Согласие на обработку персональных данных
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||
(информация о субъекте персональных данных) | |||||||||||||
Я | |||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество (при наличии) | |||||||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего его личность) | ||||||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||||||
зарегистрированный по адресу: | |||||||||||||
(адрес) | |||||||||||||
(информация о представителе субъекта персональных данных) | |||||||||||||
Я | |||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество (при наличии) | |||||||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего его личность) | ||||||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||||||
зарегистрированный по адресу: | |||||||||||||
(адрес) | |||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе: | |||||||||||||
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) | |||||||||||||
и даю согласие на их обработку, включающую: | |||||||||||||
1. сбор; | |||||||||||||
2. запись; | |||||||||||||
3. систематизацию; | |||||||||||||
4. накопление; | |||||||||||||
5. хранение; | |||||||||||||
6. уточнение (обновление); | |||||||||||||
7. уточнение (изменение); | |||||||||||||
8. извлечение; | |||||||||||||
9. использование; | |||||||||||||
10. передачу (предоставление); | |||||||||||||
11. передачу (доступ); | |||||||||||||
12. обезличивание; | |||||||||||||
13. блокирование; | |||||||||||||
14. удаление; | |||||||||||||
15. уничтожение | |||||||||||||
(в случае обработки общедоступных персональных данных); | |||||||||||||
16. передачу (распространение) | |||||||||||||
персональных данных | |||||||||||||
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие) | |||||||||||||
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных) | |||||||||||||
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных) | |||||||||||||
своей волей и в своем интересе ГКУ "Ресурсный центр", расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Некрасова, 24 | |||||||||||||
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению ГКУ "Ресурсный центр") | |||||||||||||
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению ГКУ "Ресурсный центр") | |||||||||||||
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению ГКУ "Ресурсный центр") | |||||||||||||
с целью: | |||||||||||||
(цель или цели обработки персональных данных) | |||||||||||||
на срок: | |||||||||||||
(срок, в течение которого действует согласие) | |||||||||||||
Порядок отзыва согласия: | |||||||||||||
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: | |||||||||||||
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления. | |||||||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов: | |||||||||||||
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" | |||||||||||||
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом) | |||||||||||||
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом: | |||||||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов | |||||||||||||
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||