ГКУ "Ресурсный центр"
адрес местонахождения: ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 440008
ОГРН _____________________, ИНН _____________________,
КПП: ________________________________________________
от _______________________________________________________________________,
паспорт серии _____ N _______ выдан "__" _____ 20__ года
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________________,
номер телефона: ______________________________________
Настоящим я, _____________________________________________________________,
Ф.И.О.
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", заявляю о согласии на распространение ГКУ "Ресурсный
центр" моих персональных данных с целью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Информационные ресурсы Оператора | Условия и запреты | Дополнительные условия |
общие персональные данные | ||||
специальные категории персональных данных | ||||
биометрические персональные данные | ||||
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "___" __________
20__ г. по "____" ________ 20__ г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои
персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан
немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также
сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"__" _______ 20 ___ г. _____________ _____________ ________________________
(должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)