Разрешение

на право использования имиджевой символики

города Мурманска

от

N

Настоящее Разрешение выдано

наименование юридического лица,

юридический адрес или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН

на использование логотипа города Мурманска:

допустимое использование имиджевой символики

согласно Положению об имиджевой символике города Мурманска

с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.

Должность

Ф.И.О.

подпись

М.П.

В комитет по экономическому развитию

администрации города Мурманска

Заявление

на право использования имиджевой символики города Мурманска

Заявитель

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Местонахождение юридического лица (индивидуального предпринимателя), почтовый адрес:

Контактные телефоны:

E-mail:

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ОГРН

от "___" ____________ ______ года

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ИНН

от "___" ____________ ______ года

Прошу Вас выдать разрешение на право использования имиджевой символики города Мурманска (логотипа) сроком на ___________ год(а)

(не более трех лет)

для использования

допустимое использование имиджевой символики

С Положением об имиджевой символике города Мурманска ознакомлен(а)

подпись

Способ получения результата предоставления Муниципальной услуги (нужное отметить):

лично на руки

почтовым отправлением

(индекс, почтовый адрес)

Приложение:

перечень прилагаемых документов

"___" ____________ 20___ года

/

/

/

Ф.И.О. заявителя

подпись заявителя

М.П. (при наличии)

Согласие

на обработку персональных данных

Я,

,

(Фамилия Имя Отчество)

документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, N,

,

сведения о дате выдачи документа и о выдавшем его органе)

зарегистрированный(ая) по адресу:

в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на право использования имиджевой символики города Мурманска" настоящим даю согласие комитету по экономическому развитию администрации города Мурманска, расположенному по адресу: город Мурманск, проспект Ленина, дом 87, ОГРН 1115190008691 (далее - Комитет), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества; сведений, на основе которых можно установить мою личность; года, месяца, даты и места рождения; пола; адреса регистрации и места жительства; гражданства; данных документа, удостоверяющего личность (номер, кем и когда выдан); контактной информации, а также сведений, содержащихся в заявлении и предоставленных документах.

В указанных выше целях Комитет имеет право передавать мои персональные данные для обработки третьим лицам при условии, что они обязуются обеспечить безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение разглашения персональных данных. При этом такие третьи лица имеют право осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Комитет.

Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

/

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)