к месту санаторно-курортного
лечения и обратно в соответствии
с пунктом 2 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи"
Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" _____________________________________ (ФИО начальника) от ___________________________________ (ФИО заявителя) _____________________________________, проживающего по адресу: _____________________________________ (почтовый индекс, адрес) _____________________________________ _____________________________________ контактный телефон ___________________ e-mail ________________________________ | |
Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим гражданам, являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющимся инвалидами с детства, и лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих I группу инвалидности, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года в случае отсутствия возможности получения указанными лицами социальных услуг в виде бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | |
1. Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости проезда неработающим гражданам, являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющимся инвалидами с детства, и лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих I группу инвалидности, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года в случае отсутствия возможности получения указанными лицами социальных услуг в виде бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по категории (нужное отметить): [ ] неработающие граждане, являющиеся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющиеся инвалидами с детства, в случае, если указанными лицами не реализовано право на социальную услугу в виде бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; [ ] лица, сопровождающие инвалидов, имеющих I группу инвалидности, в случае если указанными лицами не реализовано право на социальную услугу в виде бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". 2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным фондом Российской Федерации индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета: ______________________________________________________________. 3. Компенсацию прошу: 3.1. перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ], открытый в ______________________________________________________________; (наименование кредитной организации) 3.2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________________. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить): [ ] по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме); [ ] путем почтового отправления; [ ] в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевой портал государственных и муниципальных услуг (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме). Сведения об уполномоченном на основании доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем): _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) _________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате) |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий |
К заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 |
Итого: приложения на __________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган, предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
С проверкой органом, предоставляющим государственную услугу, подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу, предоставляющему государственную услугу.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _________________ 20__ г. | ________________________ (подпись заявителя) | |
N _________________________ рег. номер заявления |
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -