(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 08.02.2024 N 33-01-03-128)
Форма
___________________________________ (наименование государственного органа, в который направляется жалоба) от: ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ (улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс) телефон: ___________________________________ (номер телефона) адрес электронной почты: ___________________________________ (адрес электронной почты) | |||
Заявление (жалоба) на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих, МФЦ, его работников, привлекаемых организаций, их работников | |||
Прошу принять жалобу на неправомерные действия _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) состоящую в следующем: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (указать суть жалобы) В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Ответ по результатам рассмотрения настоящего заявления (жалобы) прошу: вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть). | |||
"___" _____________ 20__ г. ___________________ ______________________________ | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Заявление принял(-а): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||
"___" _____________ 20__ г. ___________________ ______________________________ | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |