"Приложение 5
к Порядку организации работы по заключению договоров
о приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов,
проживающих на территории Иркутской области
__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование учреждения) __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ адрес заявителя __________________________________________________________________________ тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (пересчитать/возобновить): Ежемесячную денежную выплату гражданину, осуществляющему уход за гражданином, нуждающимся в социальной помощи в соответствии с Законом Иркутской области от 1 июня 2018 года N 43-ОЗ "О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Иркутской области" __________________________________________________________________________ (статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения) На основании договора о создании приемной семьи: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения гражданина, нуждающегося в социальной помощи, группа инвалидности (при наличии) Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии по следующим реквизитам: __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя) __________________________________________________________________________ (наименование организации, БИК, ИНН/КПП) __________________________________________________________________________ (на почту, расчетный счет) Я, _____________________________________________________________________, ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |
Дата ____________ | __________________________ подпись заявителя". |