Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по обеспечению инвалидов и неработающих граждан пожилого возраста без группы инвалидности средствами реабилитации

                        В  КГКУ  "Центр  социальной   поддержки   населения

                        по _______________________________________________"

                                        (городу, району)

                        от ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        ___________________________________________________

                                        (дата рождения)

                        проживающего по адресу: ___________________________

                        ___________________________________________________

                                 (полный адрес места жительства)

                        паспорт ___________________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                        ___________________________________________________

                        контактный телефон ________________________________

                        адрес электронной почты ___________________________

                        представляющего интересы __________________________

                        ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                          дата рождения)

                        на основании ______________________________________

                        ___________________________________________________

                         (наименование документа, серия, номер, кем выдан,

                                          дата выдачи)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выплатить  компенсацию  за самостоятельно приобретенное средство

реабилитации согласно (указать необходимое):

    - индивидуальной программе реабилитации инвалида;