(в ред. Приказа Министерства промышленности и торговли Пермского края от 16.09.2022 N 03-01-03-181)
Форма
_________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) | ||
__________________________ (место составления акта) | "___" ____________ 20___ г. (дата составления акта) | |
_________________________ (время составления акта) | ||
Акт документарной оценки N _____________ | ||
По адресу/адресам: | ||
(место проведения документарной оценки) | ||
На основании: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) была проведена документарная оценка в отношении: _________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения оценки: "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность __ "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность __ (заполняется в случае проведения оценки представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проведения оценки: ________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен: | ||
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | ||
Лицо, проводившее оценку: _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, проводившего оценку) _________________________________________________________________________ При проведении оценки присутствовали: _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, _________________________________________________________________________ иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по документарной оценке) По результатам проведения документарной оценки установлено: _________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются выводы по результатам проведения документарной оценки: 1) указание на отсутствие выявленных нарушений; 2) в случае выявления несоответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям в акте оценки указывается, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии (лицензиат) и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено) Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________ Подписи лиц, проводивших документарную оценку: ____________________________ С актом документарной оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) "___" ____________ 20__ г. ___________________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом документарной оценки: ________________ _________________________________________________________________________ |