СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных субъектов

          персональных данных (муниципальных служащих, работников

         администрации г. Хабаровска, иных субъектов персональных

          субъектов персональных данных), в том числе разрешенных

             субъектом персональных данных для распространения

    Я, ___________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________________,

почтовый адрес ___________________________________________________________,

                         (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия _____ N ___________, выдан __________________________________

                                                    (дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

номер телефона ___________________________________________________________,

адрес электронной почты __________________________________________________,

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю согласие уполномоченным

должностным  лицам  администрации  города Хабаровска, зарегистрированной по

адресу:  680000  г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, д. 66, на обработку (любое

действие  (операцию)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых с

использованием  информационных  ресурсов  (адрес, состоящий из наименования

протокола  (http  или  https),  сервера  (www),  домена,  имени каталога на

сервере и имя файла веб-страницы)): _______________________________________

__________________________________________________________________________,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),     извлечение,     использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,   уничтожение)   следующих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество  (при  наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес,

семейное  положение,  образование, профессия, социальное положение, доходы,

расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или

философские  убеждения,  состояние  здоровья,  интимной  жизни,  сведения о

судимости,  другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных),

а  также  персональные  данные,  для обработки которых субъект персональных

данных  устанавливает  условия  и запреты, а также перечень устанавливаемых

условий  и запретов (заполняется по желанию субъекта  персональных данных):

__________________________________________________________________________.

                      (перечень персональных данных)

    Вышеуказанные     персональные    данные    предоставляю    в    целях:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Условия,  при которых полученные персональные данные могут передаваться

уполномоченными   должностными   лицами  администрации  города  Хабаровска,

осуществляющими  обработку  персональных  данных,  только по его внутренней

сети,  обеспечивающей  доступ  к  информации  лишь  для строго определенных

сотрудников,   либо   с  использованием  информационно-телекоммуникационных

сетей,  либо  без  передачи  полученных персональных данных (заполняется по

желанию субъекта персональных данных): ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Я ознакомлен(-а), что:

    1. Согласие   на  обработку  персональных  данных   действует  с   даты

подписания  настоящего  согласия  до момента достижения цели(-ей) обработки

персональных данных или наступления иных законных оснований.

    2. Согласие  на  обработку  персональных данных может быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

    3. В   случае   отзыва  согласия  на  обработку   персональных   данных

администрация  города  Хабаровска  вправе продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Дата начала обработки персональных данных: ____________________________

                                                   (число, месяц, год)

_______________________              ______________________________________

       (подпись)                              (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.