Акт обследования условий жизнедеятельности

                несовершеннолетнего гражданина и его семьи

   (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме

   стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в

     социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре

социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального

обслуживания населения в отношении несовершеннолетних, родителей, законных

   представителей и при оказании следующих срочных услуг: "Содействие в

 помещении ребенка в специализированное учреждение для несовершеннолетних,

 нуждающихся в социальной реабилитации", "Сопровождение семей с детьми, в

   том числе замещающих семей, семей с детьми-инвалидами", "Содействие в

  жизнеустройстве детей, находящихся в семьях, в которых родители своими

действиями (бездействием) создают условия, представляющие угрозу жизни или

    здоровью либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию,

      детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, включая

  обследование условий жизни", "Оказание помощи в защите прав и законных

                 интересов получателей социальных услуг")

Дата обследования "______" ______________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.  Проводилось  обследование условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

паспорт: серия _________ N ________________________________________________

когда и кем выдан _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

2. Сведения о родителях ребенка:

2.1. Мать _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и

место  работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный

доход; иные сведения) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участие  матери  в  воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с

ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка,

имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской

помощи) и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. Отец _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и

место  работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный

доход; иные сведения) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участие  отца  в  воспитании  и  содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с

ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка,

имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской

помощи) и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.3.  Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

3. Сведения о ребенке:

3.1.   Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития  и  его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие

признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________

___________________________________________________________________________

3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество

и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу

ребенка и т.д.) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3.  Воспитание  и  образование  (форма освоения образовательных программ,

посещение    образовательных    учреждений,    в   том   числе   учреждений

дополнительного   образования   детей;   успехи   и   проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с  возрастом  и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие   возрасту   и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.4.  Обеспечение  безопасности  (отсутствие  доступа к опасным предметам в

быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Семейное окружение:

4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

4.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3.  Отношения,  сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения  с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная

история,  уклад  жизни  семьи,  распределение  ролей  в семье, круг общения

родителей;  социальные  связи  ребенка  и  его семьи с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.4.  Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты

ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.5.  Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

5.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________________