Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления лицензий, прекращения действия лицензий, внесения изменений в реестр лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование (в части
предоставления лицензий, прекращения действия лицензий,
внесения изменений в реестр лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Губернатора ЯНАО от 11.05.2023 N 40-ПГ)

В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

I. В связи с (* нужное указать):

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

* изменением наименования лицензиата;

* изменением наименования филиала лицензиата;

* изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

* изменением адреса места нахождения лицензиата;

* изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

* изменением адреса места нахождения филиала иностранного юридического лица;