ФОРМА
СВЕДЕНИЯ о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
___________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
Виды работ (услуг) | Наименование медицинского изделия | Регистрационное удостоверение медицинских изделий | |
номер, дата | срок действия | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Наименования медицинского изделия (далее - МИ) в данной таблице должны
соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на
оснащении, и соответствовать наименованиям МИ в паспорте, наименованиям МИ
в регистрационных удостоверениях.
_____________________________________
(печать (при наличии) и подпись
руководителя учреждения или ИП)
"___" _________________
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и
при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.