Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ____ лицензии от "__" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | ||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения | ________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________ | |
9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | 1. Адрес: __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы: | 1. Адрес: __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы: |
10 | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) | ||
11 | Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий | <*> Направить выписку из реестра лицензий <*> Не направлять выписку из реестра лицензий | |
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа