МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 мая 2022 года N 987-п
Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования в сфере здравоохранения
В соответствии с Федеральными законами от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Свердловской области от 08.08.2012 N 865-ПП "Об организации осуществления полномочий Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, переданных в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органам государственной власти субъектов Российской Федерации, на территории Свердловской области" приказываю:
1. Утвердить типовые формы документов, используемых в процессе лицензирования в сфере здравоохранения:
1) типовые формы заявлений по лицензированию медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 1);
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 2);
заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение N 3);
заявление о выдаче выписки (сведений) из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 4);
2) типовые формы заявлений по лицензированию фармацевтической деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 5);
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 1) (приложение N 6);
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 2) (приложение N 7);
заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 8);
заявление о выдаче выписки (сведений) из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 9);
3) типовые формы заявлений по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 10);
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 1) (приложение N 11);
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 2) (приложение N 12);
заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 13);
заявление о выдаче выписки (сведений) из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 14);
4) типовая форма заявления о внесении изменений в перечень заявляемых работ, услуг (приложение N 15);
5) типовая форма заявления об отзыве заявления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензии (приложение N 16);
6) типовые формы уведомлений юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося соискателем лицензии (лицензиатом);
уведомление о принятии заявления к рассмотрению (приложение N 17);
уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (приложение N 18);
уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 19);
уведомление о внесении изменений в реестр лицензий (приложение N 20);
уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата (приложение N 21);
уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги (приложение N 22);
уведомление о возврате заявления и прилагаемых к нему документов (приложение N 23);
уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям (приложение N 24);
7) типовые формы приказов Министерства здравоохранения Свердловской области о проведении оценки соответствия лицензионным требованиям юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося соискателем лицензии (лицензиатом) по видам деятельности (приложения N 25 - 27);
8) типовые формы оценочного листа оценки соответствия лицензионным требованиям лицензиата (соискателя лицензии) по видам деятельности (приложение N 28 - 30);
9) типовую форму акта оценки соответствия лицензионным требованиям юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося соискателем лицензии (лицензиатом) (приложение N 31).
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.02.2021 N 257-п "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения" (Официальный интернет-портал правовой информации Свердловской области www.pravo.gov66.ru, 2021, 17 февраля, N 29285), с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.12.2021 N 2764-п.
3. Начальнику отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области И.А. Долматовой обеспечить использование в работе утвержденные типовые формы документов.
4. Настоящий Приказ направить для официального опубликования на "Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области" (www.pravo.gov66.ru) в течение десяти дней с момента подписания.
5. Копию настоящего Приказа направить в Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Свердловской области и прокуратуру Свердловской области в течение семи дней после дня первого официального опубликования.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Заместителя Министра здравоохранения Свердловской области В.Ю. Еремкина.
Министр
А.А.КАРЛОВ
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 мая 2022 г. N 987-п
Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________ (дата государственной регистрации) |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ______________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________ (дата государственной регистрации) |
9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (услуг) | Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность |
10 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | ______________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ______________________ (вид права) ______________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________ (номер государственной регистрации права) ______________________ (дата государственной регистрации права) |
11 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан) |
12 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность |
13 | Сведения о внесении информации о медицинской организации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций) | |
14 | Сведения о внесении информации о медицинских работниках в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников) | Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность |
15 | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) | |
16 | Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий | <*> Направить выписку из реестра лицензий <*> Не направлять выписку из реестра лицензий |
17 | Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" | <*> Имеется <*> Не имеется |
--------------------------------
<*> Нужное указать
