(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 14.09.2023 N 031-06-666/23)
__________________________________________________________________________ (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) | ||
1. Заявитель _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Телефон (мобильный): ______________________________________________ Адрес электронной почты: __________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: _____________________________________________________ серия, номер ________________________ дата выдачи: ___________________ кем выдан: ________________________________________________________ код подразделения: _________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________ 2. Представитель заявителя: __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование: _____________________________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________________________ | ||
3. Проживаю один | Проживаю совместно с членами семьи | |
4. Состою в браке Супруг: ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование: _____________________________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________ кем выдан: ________________________________________________________ код подразделения: _________________________________________________ 5. Проживаю с родителями (родителями супруга) ФИО родителя ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________ кем выдан: ________________________________________________________ 6. Имеются дети ФИО ребенка (до 14 лет)_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) _________________________________________________________________________ Номер актовой записи о рождении ________ дата ________ место регистрации _____________________________________________ ФИО ребенка (старше 14 лет) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) __________________________________________________________________________ Номер актовой записи о рождении ____________________________________ дата ______________________ место регистрации _______________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________ кем выдан _________________________________________________________ 7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника (до 14 лет) _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) __________________________________________________________________________ Номер актовой записи о рождении ____________________________________ дата _______________________ место регистрации ______________________ Степень родства ___________________________________________________ ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) __________________________________________________________________________ Степень родства ___________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________ кем выдан: ________________________________________________________ 8. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: | ||
в форме электронного документа в личном кабинете на Портале; | ||
дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра | ||
электронного документа в Департаменте; | ||
дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра | ||
электронного документа в МФЦ; | ||
дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра | ||
электронного документа в Едином окне. |
Заместитель мэра - председатель комитета
по градостроительной политике
администрации города Иркутска
Е.А.ХАРИТОНОВ
Начальник департамента жилищной политики
комитета по градостроительной политике
администрации города Иркутска
Е.В.ПЕШКОВА