_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
дата рождения _____ СНИЛС (при наличии) _____
документ, удостоверяющий личность ___________
(вид документа)
серия _____ N _____ дата выдачи _____________
кем выдан ___________________________________
адрес места жительства (места пребывания): __
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_____________________________________________
контактный телефон, адрес электронной
почты (при наличии)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным
питанием
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 17.02.2004 N 7-ОЗ "О
здравоохранении" прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на
обеспечение полноценным питанием беременной женщины / кормящей матери /
ребенка (детей) в возрасте до 3 лет (нужное подчеркнуть) (далее -
ежемесячная денежная выплата).
2. О себе и членах моей семьи (при наличии) сообщаю следующие сведения:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место жительства (место пребывания) | Подтверждаю факт совместного проживания (указать да/нет) | Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) | СНИЛС (при наличии) |
Заявитель | |||||||