Действующий

Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет



Приложение N 1
к условиям и порядку предоставления,
а также размерам ежемесячных денежных
выплат на обеспечение полноценным
питанием беременных женщин, кормящих
матерей и детей в возрасте до 3 лет


                              _____________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа *)

                              _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                              дата рождения _____ СНИЛС (при наличии) _____


                              документ, удостоверяющий личность ___________

                                                            (вид документа)

                              серия _____ N _____ дата выдачи _____________

                              кем выдан ___________________________________

                              адрес места жительства (места пребывания): __

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

                              _____________________________________________

                                  контактный телефон, адрес электронной

                                            почты (при наличии)


                                 Заявление

   о назначении ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным

                                 питанием


    1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 17.02.2004 N 7-ОЗ "О

здравоохранении"  прошу  предоставить  мне  ежемесячную денежную выплату на

обеспечение  полноценным  питанием  беременной  женщины / кормящей матери /

ребенка  (детей)  в  возрасте  до  3  лет  (нужное  подчеркнуть)  (далее  -

ежемесячная денежная выплата).


    2. О себе и членах моей семьи (при наличии) сообщаю следующие сведения:

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

Место жительства (место пребывания)

Подтверждаю факт совместного проживания (указать да/нет)

Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

СНИЛС (при наличии)

Заявитель