Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с изменениями на 7 ноября 2022 года)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

4.

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7.

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Согласно приложению N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

8.

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

Согласно приложению N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

9.

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________________

Документ-основание: ________________

Субъект (субъекты) права: ____________

Вид права: _________________________

Объект права: _______________________

Бланк: серия ____________ N _________

Кадастровый номер: _________________

10.

Сведения о наличии заключения органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия _______ N ______________

Адрес органа, выдавшего документ

___________________________________

11.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по адресу не предусмотренному реестром, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному реестром)

Наименование документа _____________

N _________________________________

Дата выдачи ________________________

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Номер лицензии _____________________

13.

Контактный телефон

Общий:

Телефон руководителя:

14.

Адрес электронной почты

E-mail: ______________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления.

Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.

Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации:

___ <*> имеется

___ <*> не имеется

15.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

___ <*> на бумажном носителе

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

16.

Выписка из реестра лицензий

___ <*> не требуется

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью