Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации
работников юридического лица или индивидуального предпринимателя
в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
___________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника) | СНИЛС | Сведения о смене фамилии | Должность | Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер) | Сведения об образовании | ||
Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому) | Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность) | Документ о дополнительном профессиональном образовании (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
либо иное лицо, уполномоченное
действовать от имени юридического лица,
индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П. "____" __________ 20____ г.
(при наличии)