ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства
Заместителю председателя комитета - начальнику управления ЖКХ комитета по управлению соответствующим (Октябрьским, Ленинским, Правобережным, Свердловским) округом администрации города Иркутска (наименование уполномоченного органа) _______________________________________ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя уполномоченного органа или лица, исполняющего его обязанности) от заявителя (представителя заявителя): ________________________________________ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), адрес регистрации по месту жительства, ________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, ________________________________________ номер, кем и когда выдан), реквизиты документов, подтверждающих личность и _______________________________________ полномочия представителя заявителя (наименование документа, номер документа, _______________________________________ кем и когда выдан) сведения о том, что заявитель является инвалидом (в случае подачи заявления инвалидом): _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ______________________________________; Контактные данные заявителя (представителя заявителя): _______________________________________ (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), _______________________________________ номер контактного телефона) | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): _______________________________________ для размещения ___________________________________________________________; (указывается вид объекта в соответствии со статьей 39.36-1 Земельного кодекса Российской Федерации) срок использования земель или земельного участка _________________________________________________________________________; (в пределах срока, установленного пунктом 8 Положения об отдельных вопросах использования земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для возведения гражданами гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства на территории Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 5 октября 2021 года N 715-пп) сведения о цели и площади земель или земельного участка для размещения гаража _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. параметры гаража _________________________________________________________ _________________________________________________________________________. номер участка для размещения гаража согласно Схеме размещения гражданами гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, и стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________. информация о возведении заявителем гаража до дня вступления в силу Федерального закона от 5 апреля 2021 года N 79-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации": ______________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Приложение: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | ||||||||||||
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением | ||||||||||
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление | ||||||||||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||||
Способ получения результата | ||||||||||||
Представитель заявителя _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя) | ||||||||||||
"___" ___________ 20___ г. | ________________________________________ (подпись заявителя или доверенного лица) |
Заместитель мэра - руководитель
аппарата администрации города Иркутска
Е.Е.ВОЙЦЕХОВИЧ