Об утверждении Регламента подготовки документов в режиме "одного окна" Государственным казенным учреждением города Москвы Центральным объединенным архивом учреждений системы образования (с изменениями на 10 сентября 2014 года) (утратило силу с 14.12.2015 на основании постановления Правительства Москвы от 01.12.2015 N 789-ПП)

Заявление

для юридического лица/
индивидуального предпринимателя
на выдачу архивного документа
Государственным казенным
учреждением города Москвы
Центральным объединенным архивом
учреждений системы образования

хранилище (К/Л/П)

1

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

2

Фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя

3

Фамилия:

Имя:

Отчество: (лица, в отношении которого запрашивается архивный документ)

фамилия в период работы (учёбы) лица, в отношении которого запрашивается архивный документ:

дата рождения лица, в отношении которого запрашивается архивный документ:

число

месяц

год

Паспорт лица, в отношении которого запрашивается архивный документ:

серия

N

адрес лица, в отношении которого запрашивается архивный документ:

индекс:

контактный телефон:

e-mail:

4

Название организации, в которой осуществлялась трудовая/образовательная деятельность, лица, в отношении которого запрашивается архивный документ, ее местонахождение (местонахождение указывается по возможности):

5

Содержание запроса

Начало работы, учёбы

Конец работы, учебы

Должность

Примечание

6

Цель получения архивной справки (для получения досрочной трудовой пенсии, подтверждения педагогического стажа, иное):

7

Приложение (копия):

Доверенность представителя от

N

Документ прошу:

- выдать на руки;

- выслать по почте.

(нужное отметить знаком "V")

"___"_____________ 20__ г.

Подпись

НЕ

ЗА-
ПОЛ-
НЯТЬ

(для архи-
вис-
тов)