Об утверждении Регламента подготовки документов в режиме "одного окна" Государственным казенным учреждением города Москвы Центральным объединенным архивом учреждений системы образования (с изменениями на 10 сентября 2014 года) (утратило силу с 14.12.2015 на основании постановления Правительства Москвы от 01.12.2015 N 789-ПП)

Заявление

для физического лица
на выдачу архивного документа
Государственным казенным
учреждением города Москвы
Центральным объединенным архивом
учреждений системы образования

хранилище (К/Л/П)

1

Фамилия:

Имя:

Отчество:

фамилия в период работы (учёбы):

дата рождения:

число

месяц

год

паспорт:

серия

N

адрес заявителя:

индекс:

контактный телефон:

e-mail:

2

Название организации, в которой осуществлялась трудовая/образовательная деятельность, ее местонахождение (местонахождение указывается по возможности):

3

Содержание запроса

Начало работы, учёбы

Конец работы, учёбы

Должность

Примечание

4

Цель получения архивной справки (для получения досрочной трудовой пенсии, подтверждения педагогического стажа, иное):

5

Приложение (копия):

Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных и получение ответа (уведомления о готовности) почтовым отправлением.

"___"_____________ 20__ г.

Подпись

Доверенность представителя от

N

Документ прошу:

- выдать на руки;

- выслать по почте.

(нужное отметить знаком "V")

НЕ

ЗА-
ПОЛ-
НЯТЬ

(для архи-
вис-
тов)