ОБРАЗЕЦ | |||||||||
Префекту | |||||||||
Место штампа | административного округа города Москвы | ||||||||
службы "одного окна" префектуры | от | ||||||||
административного округа города Москвы | (фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | |||||||||
Адрес: | |||||||||
Контактный телефон: | |||||||||
E-mail: | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу выдать заверенный уполномоченным лицом префектуры административного | |||||||||
округа документ (справка, копия, выписка) | |||||||||
(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого документа) | |||||||||
Документ необходим для представления | |||||||||
(указать организацию, куда будет передан документ) | |||||||||
Сведения о представителе физического лица (заполняется в случае, если документ сдает представитель физического лица по доверенности): | |||||||||
доверенность: | |||||||||
(кем и когда выдана) | |||||||||
Приложение: | |||||||||
1. Доверенность от физического лица на получение документа, оформленная в порядке, определенном действующим законодательством (в случае обращения представителя). | |||||||||
2. Нотариально заверенные копии документов, имеющие непосредственное отношение к заявителю (в случае необходимости). | |||||||||
Заявитель предъявляет: | |||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя либо его представителя. | |||||||||
" | " | ||||||||
(подпись) | |||||||||