Главе управы района

АО

От

проживающего по адресу:

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я с семьей из

человек: я,

(родственные отношения)

занимаю по указанному адресу

(указать тип площади и ее размеры)

     Кроме того, я, члены семьи:

имеем на праве собственности

жилую площадь (долю):

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я и члены семьи не производили/производили (подчеркнуть):

     Я, члены семьи

имеем жилищные льготы:

     Прошу принять меня с семьей из

человек: я,

(родственные отношения)

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку жилищными органами указанных в заявлении сведений, на запрос ими необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны, при изменении указанных в заявлении сведений, в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

(подписи: заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата)