Принятие Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июня 1992 года N 3185-1, постановлений Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 года N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", от 25 мая 1994 года N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами", реализация федеральной целевой программы "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи" на 1995-1997 годы явились выражением существенных изменений в государственной политике в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами.
Региональная целевая программа "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи населению Ленинградской области на 1997-1998 годы", утвержденная распоряжением Губернатора Ленинградской области от 11 апреля 1997 года N 139-рг, позволила на практическом уровне перейти к выполнению действующего законодательства в области психиатрии и начать материально-техническое переоснащение психиатрической службы Ленинградской области, совершенствовать формы специализированной психиатрической помощи, системы подготовки, укомплектования, аттестации специалистов психиатрических учреждений.
Несмотря на то что региональная целевая программа на 1997-1998 годы не получила полного финансирования, выделение дополнительных целевых финансовых средств позволило сохранить работоспособность систем жизнеобеспечения стационарных психиатрических учреждений, улучшить соблюдение санитарных норм содержания больных при сокращении числа психиатрических коек в области. В указанные годы не отмечались случаи групповой внутрибольничной инфекционной заболеваемости в психиатрических больницах Ленинградской области. Прошли сертификационные курсы усовершенствования 58 врачей-психиатров, и в настоящее время 65 процентов психиатров имеют сертификаты специалистов.
Таким образом, региональная целевая Программа 1997-1998 годов смогла решить самые неотложные вопросы сохранения психиатрической помощи населению Ленинградской области и стала основой для разработки и реализации долгосрочной Программы охраны психического здоровья.
Состояние психического здоровья населения Ленинградской области в значительной мере определено состоянием и уровнем функционирования социальной структуры области, поэтому проблема оказания психиатрической помощи должна рассматриваться и входить в общую социально-экономическую концепцию функционирования, обеспечения и развития Ленинградской области.
Учитывая большую социальную значимость психиатрической службы и то, что контингенты лиц, страдающих психическими расстройствами, являются самыми незащищенными и потенциально опасными для общества, службу следует понимать как один из инструментов, с помощью которого должны решаться многие проблемы области: медицинские, социальные, правовые.
За последние годы психиатрическая служба обнаруживает в своем развитии противоречивые тенденции: с одной стороны, идет активный поиск путей повышения качества психиатрической помощи населению - повышается квалификация кадров, внедряются более эффективные методики лечения, используются более современные препараты, больше внимания уделяется реабилитации и реадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами. С другой стороны, психиатрическая служба испытывает постоянный недостаток финансовых средств, затрудняющий осуществлять реформы, вызывающий кадровый "голод" и, как следствие, не позволяющий полностью реализовать накопленный потенциал.
С 1995 года действует новое штатное расписание психиатрических служб, предусматривающее не только повышение обеспеченности врачами внебольничных и стационарных учреждений, но и введение в их штат ставок психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников.
В настоящее время психиатрическая служба Ленинградской области представлена областным психоневрологическим диспансером, пятью психиатрическими больницами, двумя психиатрическими отделениями в общесоматических больницах, двумя дневными стационарами и 17 психоневрологическими кабинетами. В области занято (от штатного расписания) 72 процента должностей врачей-психиатров, 19 процентов должностей психотерапевтов, 26 процентов должностей психологов.
Особенно тяжелое положение отмечается в амбулаторной психиатрической службе, где от штатного норматива занято только 60 процентов должностей врачей-психиатров; практически отсутствуют психологи и социальные работники и занято только 13 процентов должностей психотерапевтов. Детские врачи-психиатры отсутствуют в шести районах из 17 (таблица 1 приложения 1 к Программе).
Такое положение вызвано помимо низкой оплаты труда оттоком кадров в лечебные учреждения Санкт-Петербурга, нежеланием молодых специалистов работать в структуре здравоохранения Ленинградской области, отсутствием нормальных жилищных условий. Для решения этих проблем необходимо изменение подхода к подготовке психиатров: углубление постдипломной подготовки (первичной специализации) врачей; создание областной программы подготовки и аттестации психиатров; расширение возможностей усовершенствования и повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и логопедов совместно с кафедрами психиатрии Медицинской академии постдипломного образования, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, Педиатрической академии, факультетом специальной педагогики Ленинградского государственного областного университета; совместная деятельность с зарубежными психиатрами, психологами и психотерапевтами.
За 1998-2000 годы наблюдается тенденция роста уровня болезненности психическими расстройствами общего числа учетных больных при снижении уровня болезненности больных, состоящих на диспансерном учете (то есть за счет больных, обратившихся за консультативной помощью, - людей, нуждающихся в психотерапевтической помощи), что свидетельствует о необходимости активного развития психотерапевтической помощи населению в районах области. Одновременно сохраняется рост уровня заболеваемости психическими расстройствами лиц, состоящих в группе диспансерного наблюдения (нуждающихся в наблюдении и лечении у психиатра (таблица 2 приложения 1 к Программе). С 1998 по 2000 год этот показатель вырос на 7,4 процента.
По сравнению с 1998 годом общее количество больных, находящихся под наблюдением психиатров, к 2001 году выросло на 4,6 процента, из них детей - на 12 процентов, подростков - на 11 процентов (таблица 3 приложения 1 к Программе).
Сохраняется рост общего числа лиц, страдающих психическими расстройствами, наблюдавшихся на протяжении 2000 года, которые самостоятельно обратились за консультативной помощью (40,3 процента). На протяжении последних лет практически не меняется процентное соотношение лиц, страдающих психотическими расстройствами, в том числе шизофренией, непсихотическим расстройствами и олигофренией, как среди всех учетных больных, так и среди больных, состоящих на диспансерном учете (таблицы 4 и 5 приложения 1 к Программе).
Отмечается постоянный рост общего числа инвалидов по психическим заболеваниям. С 1998 по 2000 год их число выросло на 1,3 процента. Инвалидность по олигофрении вышла с 1995 года на первое место и составляет в 2000 году 33,8 процента от лиц, страдающих психическими расстройствами инвалидов. При этом процент инвалидов третьей группы вырос к 2001 году в 1,6 раза по сравнению с 1998 годом. Процент первичной инвалидизации снизился к 2001 году в 1,3 раза по сравнению с 1998 годом, а структура заболеваемости по олигофрении, психозам и непсихотическим расстройствам почти полностью соответствует структуре первичной инвалидности. Инвалидность по психическим заболеваниям на одну тысячу населения выросла с 7 процентов (1998 год) до 7,1 процента (2000 год). При этом резко сократилось количество работающих инвалидов - на 36 процентов с 1998 по 2000 годы (таблица 6 приложения 1 к Программе). В то же время ежегодно уменьшается число случаев нетрудоспособности по психическим заболеваниям на 100 работающих в хозяйственном комплексе. Лица, страдающие психическими расстройствами, наиболее уязвимы и не защищены в обществе с жесткой конкуренцией на рынке труда и безработицей на фоне снижения способности государства обеспечить им социальную защиту и поддержку, что, в свою очередь, побуждает к социально опасным действиям, снижает возможности реабилитации и реадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами, в обществе. Выходом может служить создание общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи в обществе; создание специализированных предприятий, которые в настоящее время не входят в систему лечебно-реабилитационного процесса лиц, страдающих психическими расстройствами, и "защищенных" рабочих мест на обычных предприятиях, что невозможно без дополнительного финансирования и соответствующей законодательной базы.
Перспектива улучшения психиатрической помощи детям и подросткам может быть осуществлена исходя из следующих положений: ранняя профилактика психических заболеваний, использование комплекса мер по лечению и реабилитации, профилактика инвалидности, доступность помощи всем категориям нуждающихся. Так, если различные состояния психического недоразвития, в выраженных своих формах представленные олигофренией, составляют около трех процентов детского населения, то легкие, так называемые состояния пограничной интеллектуальной недостаточности, включая различные варианты задержки психического развития, в совокупности достигают 20 процентов детского населения.
Следует также отметить, что в структуре детской инвалидности по психическим заболеваниям в последние годы превалирует инвалидность по умственной отсталости (59,9 процента в 2000 году) и эпилепсии (18,9 процента в 2000 году), то есть по заболеваниям, в значительной мере вызванным резидуальным поражением головного мозга, лечение и профилактика которых наиболее эффективны в раннем возрасте, когда реабилитационные мероприятия наиболее значимы.
Исходя из этого проблему детской инвалидности и социальной адаптации детей в обществе необходимо решать следующими путями:
ранняя диагностика, лечение и активное наблюдение детей с энцефалопатиями, резидуальными органическими поражениями центральной нервной системы; преемственность в работе врачей различных специализаций; комплексность реабилитационных мероприятий;
открытие на базе Ленинградского областного государственного учреждения "Детская областная клиническая больница" эпилептологического комплекса, оснащенного современной диагностической аппаратурой и средствами для лечения и реабилитации.
В связи с демографической ситуацией в области (старение населения и, как следствие, увеличение количества больных с сочетанной психиатрической и соматической патологией) актуальным является создание геронтопсихиатрических отделений, а также психосоматических и соматопсихиатрических отделений на базе психиатрических больниц, укомплектованных штатами по типу существующих хосписов, что позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре за счет лучшей корректировки психиатрического и общесоматического лечения.
В настоящее время психиатрическая служба области нуждается как минимум в 50 геронтологических и 70 психосоматических койках, что свидетельствует о назревшей необходимости в развертывании дополнительных отделений указанного профиля.
Еще одной важной проблемой является увеличение заболеваемостью туберкулезом. В настоящее время в психиатрических больницах области находятся более 180 больных, болеющих или перенесших туберкулез легких, в связи с чем необходимо развертывание дополнительных психотуберкулезных отделений, разделение их по тяжести заболевания и социальной адаптации.
В 2000 году пять процентов пролеченных в психиатрических стационарах больных находилось на лечении более одного года. Большая часть из них находится в психиатрических больницах по социальным показаниям. При этом около 300 из них подлежат переводу в психоневрологический интернат, большинство не подлежит переводу в общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи в обществе. В 2000 году переведены в психоневрологические интернаты только 55 больных. Содержание оставшихся в психиатрических стационарах больных влечет за собой большие необоснованные финансовые затраты, кроме того, психиатрическая койка используется не по назначению, уменьшается доступность стационарного лечения для нуждающихся в нем лиц, страдающих психическими расстройствами.
На протяжении последних лет происходит неуклонный рост числа общественно опасных действий, совершаемых лицами, страдающими психическими расстройствами. Амбулаторной судебно-психиатрической экспертизой в 1997 году проведено 1083 экспертизы, признано невменяемыми 82 больных; в 1999 году - 1108 экспертиз, признано невменяемыми 95 больных. Структура правонарушений, совершаемых лицами, страдающими психическими расстройствами, отличается большим удельным весом преступлений против личности (убийства, тяжкие телесные повреждения, изнасилования - около 25 процентов).
Существующие в настоящее время в области два стационарных отделения на 120 коек для принудительного лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших преступления, переполнены (в 1998 году по решению суда было пролечено 211 больных, в 2000 году - 322), около 100 больных проходят принудительное лечение на общих психиатрических отделениях. В связи с этим не обеспечиваются достаточные лечебно-охранительные и лечебные правила.
Беспокоят низкие показатели годности к военной службе призывников Ленинградской области и низкое качество медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет военно-врачебными комиссиями районных военкоматов. В 2000 году с областного сборного пункта Ленинградской области было возвращено 240 призывников, из них 52,2 процента - в связи с выявленными психическими расстройствами (из информационного письма 03-01-199 от 19 марта 2002 года "Обзор итогов медицинского обеспечения подготовки граждан Ленинградской области к воинской службе по результатам призыва за 2001 год"). Требует совершенствования специальная подготовка врачей-психиатров в этом направлении, организация должного взаимодействия между ними и сотрудниками профессионального отбора военкоматов, обеспечение специальной медико-диагностической аппаратурой психиатрических стационаров.
Все психиатрические стационары области, кроме Дружносельской и Ульяновской психиатрических больниц, находятся в приспособленных зданиях, что обуславливает недостаточную полезную площадь и в силу ряда причин - отдаленность от централизованных источников снабжения.