Приложение 4
к Временному положению
Лицензия
на | __________________________________ | |||
| (вид деятельности) |
Рег. N _______________________ | Выдана: ___________ | ||||||||||||
1. Владелец лицензии (наименование предприятия для юридического лица, Ф.И.О. - для физического лица)____________ | |||||||||||||
______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
паспорт (для владельцев лицензии - физических лиц): | |||||||||||||
серия _____ N _________ прописан _______________________________________________________________________ | |||||||||||||
Почтовый адрес: _________________ _____________________________________________________________________ | |||||||||||||
Банковские реквизиты: счет N ___________ в ________________________________________________________________ | |||||||||||||
2. Территория действия: ______________________________________________ | |||||||||||||
3. Вид груза (для лицензий на перевозку грузов): | |||||||||||||
______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
Особые требования к безопасности перевозок и сохранности груза: | |||||||||||||
______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
4. Клиентура: __________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
5. Объявленные тарифы: ________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
6. Срок действия лицензии: с __________ по ________________________ | |||||||||||||
Оборотная сторона лицензии | |||||||||||||
7. Выдано лицензионных карточек (для лицензий на перевозку грузов): | |||||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
с N _____________ | по N __________________ | всего: _____________________ ед. | дата ________________ | ||||||||||
8. Число постов ТО и ремонта (для лицензий на ТО и ремонт): | |||||||||||||
_____________ | дата: _________________ | _________________ | дата: __________ | ||||||||||
_____________ | дата: _________________ | _________________ | дата: __________ | ||||||||||
Лицензию выдал: | _________________________ |
| _________________________ |
| |||||||||
| Ф.И.О. |
| подпись | МП | |||||||||
С | |||||||||||||
| |||||||||||||
| "Правилами технической эксплуатации подвижного состава автомобильного транспорта РСФСР", | ||||||||||||
| "Положением о техническом обслуживании и ремонте подвижного состава", | ||||||||||||
| "Правилами дорожного движения", | ||||||||||||
| Законом РСФСР "Об охране окружающей природной среды", экологическими нормами, требованиями Положения о лицензировании | ||||||||||||
ОЗНАКОМЛЕН И ОБЯЗУЮСЬ ВЫПОЛНЯТЬ:
| |||||||||||||
Подпись владельца лицензии: | _______________________ | ||||||||||||
| " "___________ 19___г.
|