Недействующий

О введении системы лицензирования предпринимательской деятельности на грузовом автотранспорте г.Москвы (утратило силу на основании распоряжения Мэра Москвы от 12.02.2002 N 68-РМ и постановления Правительства Москвы от 22 ноября 2005 года N 912-ПП)

Приложение 1
к Временному положению

ЗАЯВКА
на получение лицензии

Подана: [___/___/___]
Рег. N: [___________]

  

1. ЗАЯВИТЕЛЬ:  

  

  

1.1. Юридическое лицо:  

  

  

Наименование предприятия:

____________________________________  

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  

1.2. Физическое лицо:   

 

  

Ф.И.О.   

________________________________________________________  

  

паспорт:  

серия   

_________ N _____________  

  

  

выдан   

______________

________________________________

  

  

прописан  

_______________________________________________  

  

  

  

_______________________________________________  

  

  

  

_______________________________________________  

  

1.3. Данные о заявителе:  

  

  

Регистрационный номер:   

___________  

  

Почтовый адрес:  

  

  

_________________  

________________________________________  

  

Телефон: _______  

Телетайп: ____________   

Телекс: ____________  

  

Банковские реквизиты:   

  

  

счет N ________________

 в ______________________________________  

  

1.4. Правовая форма предприятия (отметить):    

  

1.4.1. Государственное (в т.ч. арендное)..............................................................

  

  

1.4.2. Акционерное .....................................................................................................

  

  

1.4.3. Кооперативное .................................................................................................

  

  

1.4.4. Товарищество ...................................................................................................

  

  

1.4.5. Индивидуальное (частное, семейное) ......................................................

  

  

2. ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: (отметить)  

  

2.1. Перевозка грузов ................................................................................................

  

  

2.2. Техническое обслуживание и ремонт грузовых автомобилей ..............

  

  

2.3. Транспортно - экспедиционное обслуживание .........................................

  

  

3. УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ТАРИФЫ: (отметить)    

  

3.1. Регулируемые .......................................................................................................

  

  

3.2. Свободные ............................................................................................................

  

      

  

  

Оборотная сторона заявки

  

4. ВИД ГРУЗА (для заявок на перевозке грузов): (отметить)   

  

4.1. Грузы с особым режимом перевозки:    

  

4.1.1. Взрывчатые вещества ....................................................................................

  

  

4.1.2. Самовозгорающиеся вещества и легковоспламеняющиеся

  

  

жидкости.........................................................................................................................

  

  

4.1.3. Отравляющие вещества ................................................................................

  

  

4.1.4. Едкие вещества ...............................................................................................

  

  

4.1.5. Горюче - смазочные материалы и газ в баллонах ..............................

  

  

4.1.6. Продукты питания и лекарственные препараты, требующие при

  

  

перевозке специальных режимов хранения ......................................................

  

  

4.1.7. Мусор и бытовые отходы ..............................................................................

  

  

4.1.8. Крупногабаритные грузы ..............................................................................

  

  

4.2. Прочие грузы .......................................................................................................

  

  

5. Количество постов ТО и ремонта  

  

  

  

(для лицензий на техническое обслуживание и ремонт)............................

  

  

6. КЛИЕНТУРА: (отметить)    

  

6.1. Договорная в соответствии с муниципальным заказом..........................

  

  

6.2. Прочая ....................................................................................................................

  

  

7. ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ: (отметить)    

  

7.1. Территория г. Москвы ........................................................................................

  

  

7.2. г. Москва и Московская область .....................................................................

  

  

7.3. Междугородные перевозки ..............................................................................

      

  

7.4. Международные перевозки .............................................................................

  

   

С "Уставом автомобильного транспорта РСФСР", "Правилами перевозки грузов автомобильным транспортом", "Правилами технической эксплуатации подвижного состава автомобильного транспорта РСФСР", "Положением о техническом оборудовании и ремонте подвижного состава", требованиями по безопасности движения и экологии ознакомлен и обязуюсь выполнять:

         

Подпись соискателя лицензии: ____________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

  

РЕШЕНИЕ:  

  

  

1. ЛИЦЕНЗИЯ ВЫДАНА:

дата выдачи__/__/__ рег. номер: [_______]

  

2. ЛИЦЕНЗИЯ НЕ ВЫДАНА:  

Дата отказа в выдаче: __/__/__

  

Причина отказа в выдаче:

____________________________________  

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  

Основание для отказа:        

____________________________________  

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  

Уведомление об отказе в выдаче лицензии:  

  

Дата высылки: __/__/__ Исх. N ____________ Подпись: ________________