Приложение 1
к Временному положению
ЗАЯВКА
на получение лицензии
Подана: [___/___/___]
Рег. N: [___________]
| 1. ЗАЯВИТЕЛЬ: |
| ||||||||||
| 1.1. Юридическое лицо: |
| ||||||||||
| Наименование предприятия: | ____________________________________ | ||||||||||
__________________________________________________________________ | ||||||||||||
__________________________________________________________________ | ||||||||||||
| 1.2. Физическое лицо: |
| ||||||||||
| Ф.И.О. | ________________________________________________________ | ||||||||||
| паспорт: | серия | _________ N _____________ | |||||||||
|
| выдан | ______________ | ________________________________ | ||||||||
|
| прописан | _______________________________________________ | |||||||||
|
|
| _______________________________________________ | |||||||||
|
|
| _______________________________________________ | |||||||||
| 1.3. Данные о заявителе: |
| ||||||||||
| Регистрационный номер: | ___________ | ||||||||||
| Почтовый адрес: |
| ||||||||||
| _________________ | ________________________________________ | ||||||||||
| Телефон: _______ | Телетайп: ____________ | Телекс: ____________ | |||||||||
| Банковские реквизиты: |
| ||||||||||
| счет N ________________ | в ______________________________________ | ||||||||||
| 1.4. Правовая форма предприятия (отметить): | |||||||||||
| 1.4.1. Государственное (в т.ч. арендное).............................................................. |
| ||||||||||
| 1.4.2. Акционерное ..................................................................................................... |
| ||||||||||
| 1.4.3. Кооперативное ................................................................................................. |
| ||||||||||
| 1.4.4. Товарищество ................................................................................................... |
| ||||||||||
| 1.4.5. Индивидуальное (частное, семейное) ...................................................... |
| ||||||||||
| 2. ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: (отметить) | |||||||||||
| 2.1. Перевозка грузов ................................................................................................ |
| ||||||||||
| 2.2. Техническое обслуживание и ремонт грузовых автомобилей .............. |
| ||||||||||
| 2.3. Транспортно - экспедиционное обслуживание ......................................... |
| ||||||||||
| 3. УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ТАРИФЫ: (отметить) | |||||||||||
| 3.1. Регулируемые ....................................................................................................... |
| ||||||||||
| 3.2. Свободные ............................................................................................................ |
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
Оборотная сторона заявки | ||||||||||||
| 4. ВИД ГРУЗА (для заявок на перевозке грузов): (отметить) | |||||||||||
| 4.1. Грузы с особым режимом перевозки: | |||||||||||
| 4.1.1. Взрывчатые вещества .................................................................................... |
| ||||||||||
| 4.1.2. Самовозгорающиеся вещества и легковоспламеняющиеся |
| ||||||||||
| жидкости......................................................................................................................... |
| ||||||||||
| 4.1.3. Отравляющие вещества ................................................................................ |
| ||||||||||
| 4.1.4. Едкие вещества ............................................................................................... |
| ||||||||||
| 4.1.5. Горюче - смазочные материалы и газ в баллонах .............................. |
| ||||||||||
| 4.1.6. Продукты питания и лекарственные препараты, требующие при |
| ||||||||||
| перевозке специальных режимов хранения ...................................................... |
| ||||||||||
| 4.1.7. Мусор и бытовые отходы .............................................................................. |
| ||||||||||
| 4.1.8. Крупногабаритные грузы .............................................................................. |
| ||||||||||
| 4.2. Прочие грузы ....................................................................................................... |
| ||||||||||
| 5. Количество постов ТО и ремонта |
| ||||||||||
|
| (для лицензий на техническое обслуживание и ремонт)............................ |
| |||||||||
| 6. КЛИЕНТУРА: (отметить) | |||||||||||
| 6.1. Договорная в соответствии с муниципальным заказом.......................... |
| ||||||||||
| 6.2. Прочая .................................................................................................................... |
| ||||||||||
| 7. ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ: (отметить) | |||||||||||
| 7.1. Территория г. Москвы ........................................................................................ |
| ||||||||||
| 7.2. г. Москва и Московская область ..................................................................... |
| ||||||||||
| 7.3. Междугородные перевозки .............................................................................. |
| ||||||||||
| 7.4. Международные перевозки ............................................................................. |
|
С "Уставом автомобильного транспорта РСФСР", "Правилами перевозки грузов автомобильным транспортом", "Правилами технической эксплуатации подвижного состава автомобильного транспорта РСФСР", "Положением о техническом оборудовании и ремонте подвижного состава", требованиями по безопасности движения и экологии ознакомлен и обязуюсь выполнять:
Подпись соискателя лицензии: ____________________________ | ||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
| РЕШЕНИЕ: |
|
| 1. ЛИЦЕНЗИЯ ВЫДАНА: | дата выдачи__/__/__ рег. номер: [_______] |
| 2. ЛИЦЕНЗИЯ НЕ ВЫДАНА: | Дата отказа в выдаче: __/__/__ |
| Причина отказа в выдаче: | ____________________________________ |
__________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________ | ||
| Основание для отказа: | ____________________________________ |
__________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________ | ||
| Уведомление об отказе в выдаче лицензии: | |
| Дата высылки: __/__/__ Исх. N ____________ Подпись: ________________ |