О введении системы лицензирования предпринимательской деятельности на грузовом автотранспорте г.Москвы (утратило силу на основании распоряжения Мэра Москвы от 12.02.2002 N 68-РМ и постановления Правительства Москвы от 22 ноября 2005 года N 912-ПП)

1. ЗАЯВИТЕЛЬ:  

1.1. Юридическое лицо:  

Наименование предприятия:

____________________________________  

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Физическое лицо:   

Ф.И.О.   

________________________________________________________  

паспорт:  

серия   

_________ N _____________  

выдан   

______________

________________________________

прописан  

_______________________________________________  

_______________________________________________  

_______________________________________________  

1.3. Данные о заявителе:  

Регистрационный номер:   

___________  

Почтовый адрес:  

_________________  

________________________________________  

Телефон: _______  

Телетайп: ____________   

Телекс: ____________  

Банковские реквизиты:   

счет N ________________

 в ______________________________________  

1.4. Правовая форма предприятия (отметить):    

1.4.1. Государственное (в т.ч. арендное)..............................................................

1.4.2. Акционерное .....................................................................................................

1.4.3. Кооперативное .................................................................................................

1.4.4. Товарищество ...................................................................................................

1.4.5. Индивидуальное (частное, семейное) ......................................................

2. ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: (отметить)  

2.1. Перевозка грузов ................................................................................................

2.2. Техническое обслуживание и ремонт грузовых автомобилей ..............

2.3. Транспортно - экспедиционное обслуживание .........................................

3. УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ТАРИФЫ: (отметить)    

3.1. Регулируемые .......................................................................................................

3.2. Свободные ............................................................................................................

Оборотная сторона заявки

4. ВИД ГРУЗА (для заявок на перевозке грузов): (отметить)   

4.1. Грузы с особым режимом перевозки:    

4.1.1. Взрывчатые вещества ....................................................................................

4.1.2. Самовозгорающиеся вещества и легковоспламеняющиеся

жидкости.........................................................................................................................

4.1.3. Отравляющие вещества ................................................................................

4.1.4. Едкие вещества ...............................................................................................

4.1.5. Горюче - смазочные материалы и газ в баллонах ..............................

4.1.6. Продукты питания и лекарственные препараты, требующие при

перевозке специальных режимов хранения ......................................................

4.1.7. Мусор и бытовые отходы ..............................................................................

4.1.8. Крупногабаритные грузы ..............................................................................

4.2. Прочие грузы .......................................................................................................

5. Количество постов ТО и ремонта  

(для лицензий на техническое обслуживание и ремонт)............................

6. КЛИЕНТУРА: (отметить)    

6.1. Договорная в соответствии с муниципальным заказом..........................

6.2. Прочая ....................................................................................................................

7. ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ: (отметить)    

7.1. Территория г. Москвы ........................................................................................

7.2. г. Москва и Московская область .....................................................................

7.3. Междугородные перевозки ..............................................................................

7.4. Международные перевозки .............................................................................