Место
размещения

(наименование территориального органа МВД России)

цветного фото

(30 мм X 40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента

     Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания:

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

Серия

N

дата

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

кем выдан:

Серия и номер

дата

миграционной карты:

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии с абзацем первым пункта 8_3 статьи 13 и абзацем первым пункта 2_1 статьи 13_3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

да

нет

(нужное отметить

x

или

v

)

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

Срок постановки на учет

с

по

по месту пребывания:

(чис-

(ме-

(год)

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

ло)

сяц)

ИНН (при наличии):

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства

Российской Федерации:

(вид)

Серия

N

дата

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Трудовая деятельность планируется у:

(нужное отметить

x

или

v

):

юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13_3

Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации")

физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13_3

Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации")

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

Патент выдан:

(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Патент: серия

N

Бланк патента: серия

N

Срок действия:

с

по

(чис-

(ме-

(год)

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

ло)

сяц)

Контактный телефон:

Заявление подается:

(нужное отметить

x

или

v

):

лично

через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

(подпись)

принявшего документы)

Решение об оформлении патента принял:

(должность, фамилия, имя, отчество  должностного лица, принявшего решение об оформлении патента)

(подпись)

(дата)