Рекомендуемый образец
Сведения работника аудиторской организации или актуария об отсутствии (наличии) обстоятельств, которые могут привести к конфликту интересов при проведении проверки поднадзорного лица
себе следующие сведения в отношении | : | |
(полное фирменное наименование поднадзорного лица, ОГРН) |
Номер строки | Сведения | Варианты ответов ("да"/"нет"/"нет сведений") | Пояснения (дополнительная информация) (заполняется при наличии положительного ответа в графе 3) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Наличие у работника аудиторской организации (актуария) на дату представления сведений ценных бумаг (включая акции), а также долей (вкладов) в уставном (складочном) капитале поднадзорного лица | Указываются в том числе: | |
2 | Участие работника аудиторской организации (актуария) в составе органов управления поднадзорного лица, наличие трудовых отношений с поднадзорным лицом в течение пяти лет, предшествующих дате представления сведений | Указываются в том числе: | |
3 | Наличие у работника аудиторской организации (актуария) на дату представления сведений отношений близкого родства или свойства (родители, супруги, братья, сестры, дети, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей): | - | - |
3.1 | с акционерами (участниками) поднадзорного лица | Указываются в том числе: | |
3.2 | с лицами, осуществляющими прямой или косвенный контроль за акционерами (участниками) поднадзорного лица | Указываются в том числе: | |
3.3 | с членами совета директоров (наблюдательного совета) поднадзорного лица | Указываются в том числе: | |
3.4 | с руководителем поднадзорного лица (его филиала) | Указываются в том числе: | |
3.5 | с главным бухгалтером или заместителем главного бухгалтера поднадзорного лица (его филиала) (иным лицом, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | Указываются в том числе: | |
3.6 | с руководителем службы внутреннего аудита (внутренним аудитором), руководителем службы внутреннего контроля (контролером) или руководителем иного подразделения поднадзорного лица (его филиала), на которое возложены функции внутреннего контроля | Указываются в том числе: | |
3.7 | с акционерами (участниками), с членами совета директоров (наблюдательного совета) (при его наличии), с членами коллегиального исполнительного органа (при его наличии), а также с единоличным исполнительным органом либо его заместителем аудиторской организации, с которой заключен договор на проведение обязательного аудита и (или) которой проводился аудит некредитной финансовой организации | Указываются в том числе: | |
3.8 | с актуарием, проводившим актуарное оценивание некредитной финансовой организации | Указываются в том числе: | |
4 | Наличие у работника аудиторской организации (актуария) на дату представления сведений договорных отношений с поднадзорным лицом, предусматривающих в том числе размещение денежных средств в поднадзорном лице и получение в поднадзорном лице денежных средств и иного имущества, включая имущественные права, услуги имущественного характера | Указываются в том числе: | |
5 | Наличие у лиц, состоящих с работником аудиторской организации (актуарием) в отношениях близкого родства или свойства: | - | - |
5.1 | ценных бумаг (включая акции), а также долей (вкладов) в уставном (складочном) капитале поднадзорного лица на дату представления сведений | Указываются (при наличии сведений) в том числе: | |
5.2 | участия в составе органов управления поднадзорного лица, трудовых отношений с поднадзорным лицом в течение пяти лет, предшествующих дате представления сведений | Указываются (при наличии сведений) в том числе: | |
5.3 | договорных отношений с поднадзорным лицом, предусматривающих в том числе размещение денежных средств в поднадзорном лице и получение в поднадзорном лице денежных средств и иного имущества, включая имущественные права, услуги имущественного характера, на дату представления сведений | Указываются (при наличии сведений) в том числе: | |
6 | Наличие иных ситуаций, при которых личная заинтересованность работника аудиторской организации (актуария) влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им договорных обязанностей (осуществление полномочий) в связи с проведением проверки | Указываются факты (обстоятельства), обусловливающие возникновение у работника аудиторской организации (актуария) личной заинтересованности (с приведением при необходимости детальной информации), сведениями о которых располагает работник аудиторской организации (актуарий) |
Руководитель |
| |||||||
" | " | 20 | г. |