Медицинская документация
Форма N 088/у
(наименование медицинской организации) |
(адрес медицинской организации) |
(ОГРН медицинской организации) |
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||
N | от " | " | 20 | г. | |||||||||
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) | |||||||||||||
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому | |||||||||||||
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | |||||||||||||
(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи) | |||||||||||||
4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) | |||||||||||||
конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании | |||||||||||||
(при нуждаемости в первичном протезировании) | |||||||||||||
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||
5.1. | Установление | 5.2. | Установление | 5.3. | Установление | |||||||
группы инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | причин инвалидности | ||||||||||
5.4. | Установление | 5.5. | Установление срока | 5.6. | Определение | |||||||
времени наступления инвалидности | инвалидности | степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||||||
5.7. | Определение | 5.8. | Определение | 5.9. | Определение | |||||||
стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации | ||||||||||
5.10 | Разработка | 5.11. | Разработка | |||||||||
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | |||||||||||