Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения

23. Наблюдается в медицинской организации с

года

24. Анамнез заболевания:

25. Анамнез жизни:

26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N
п/п

Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

26.2. N ЭЛН:

27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ______  к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ________ от "___" _______________ 20____ г. (нужное отметить):

27.1.

27.1.1.

 Полное

27.1.2.

27.1.3.

Восстановление нарушенных функций

Частичное

Положительные результаты отсутствуют

27.2.

27.2.1.

 Полное

27.2.2.

27.2.3.

Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций

Частичное

Положительные результаты отсутствуют

28. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28.1.

Рост:

28.2. Вес:

28.3. Индекс массы тела:

28.4.

Телосложение:

28.5. Суточный объем

28.6. Объем талии/бедер

физиологических

(при наличии медицинских

отправлений (мл) (при наличии медицинских

показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

показаний в обеспечении

/

абсорбирующим бельем):

28.7. Масса тела при рождении (в

28.8. Физическое развитие (в отношении

отношении детей в возрасте до 3 лет):

детей в возрасте до 3 лет):

29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:

N
п/п

Дата обследования

Код
(при наличии)

Наименование обследования

Результат обследования

31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

31.1. Основное заболевание:

31.2. Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):

31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:

31.4. Сопутствующие заболевания:

31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:

32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть)

34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:

38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

(день, месяц, год): "

"

20

г.

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.(при наличии)