ОБРАЗЕЦ
Заявление принято: | |||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано под N | (организация, предоставляющая государственную услугу) | ||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО заявителя)* | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (заполняется при желании) | |||||||||||||||||||||||||||
ИНН (заполняется при желании) | |||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" | |||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2005 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" и приказа Минздрава России от 11.07.2013 N 450н "Об утверждении Порядка осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" Прошу назначенную мне ежегодную денежную выплату перечислить | |||||||||||||||||||||||||||
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||||||||||||||||||||
Лично на приеме в ОСЗН администрации | района | ||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||||||||||
В МФЦ**; | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ ** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||||
В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги | |||||||||||||||||||||||||||
(функции) в Санкт-Петербурге***; | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ *** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||||
Отправить посредством почтового отправления по адресу | . | ||||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении единовременного денежной выплаты (выдается заявителю) | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||