О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 21 февраля 2012 г. N 59-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Департамент торговли и услуг

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

города Москвы

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем выдан)

(когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

Сокращенное наименование юридического лица:

Юридический адрес:

Сведения о постановке на налоговый учет
юридического лица:

ИНН

КПП

(указываются код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН

Наименование банка

Номер расчетного счета

Контактная информация

Контактный телефон

Адрес электронной почты

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Переоформления лицензии

(указывается номер лицензии, содержащийся в Государственном сводном реестре выданных лицензий)

в связи с

(указываются основания (причина) переоформления лицензии в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции". В случае изменения места нахождения обособленных подразделений требуется уточнить, в связи с чем необходимо переоформить лицензию (в связи с исключением, добавлением или уточнением адреса обособленного подразделения)

Продления срока действия лицензии

(указывается номер лицензии, содержащийся в Государственном сводном реестре выданных лицензий)

Прекращения срока действия лицензии

(указывается номер лицензии, содержащийся в Государственном сводном реестре выданных лицензий)

Вид продукции:

.

Лицензия испрашивается на срок:

.

Сведения, подтверждающие наличие у заявителя имущественных прав на объекты, в которых планируется осуществление розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:

Кадастровый номер:

.

Наименование, номер и дата документа:

.

Сведения об уплате государственной пошлины:

Сумма уплаченной государственной пошлины:

.

Номер и дата платежного поручения:

.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить

при личном обращении

Направить по юридическому адресу

в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Решение о продлении срока предоставления государственной услуги прошу
(нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить

при личном обращении

Направить по юридическому адресу в форме документа

на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить

при личном обращении

Направить по юридическому адресу

в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Решение о прекращении срока действия лицензии прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить

при личном обращении

Направить по юридическому адресу

в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых заявитель осуществляет (планирует осуществлять) лицензируемые виды деятельности, тип торгового объекта (предприятия общественного питания), его наименование (при наличии) и код причины постановки на учет (КПП ОП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений:

1) Адрес

тип и наименование объекта (при наличии)

КПП ОП

2)

3)

4) и т.д.

Примечания:

1. В запросе на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции, размещенной на бортах водных судов в качестве припасов в соответствии с правом ЕАЭС и законодательством Российской Федерации о таможенном деле, вместо места нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные водного судна, присвоенные ему в установленном порядке.

2. В запросе на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на железнодорожном, водном транспорте общего пользования междугороднего и международного сообщения, а также на водном транспорте, не относящемся к транспорту общего пользования, вместо места нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

3. В запросе на предоставление государственной услуги по переоформлению лицензии в связи с изменением места нахождения обособленных подразделений указывается адрес того обособленного подразделения, который предполагается уточнить, исключить или добавить.

Подпись

(расшифровка подписи)

М.П.

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата