ОБРАЗЕЦ
Заявление принято: | |||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (организация, предоставляющая услугу) | ||||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано под № | От | ||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО заявителя)* | |||||||||||||||||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде)**: | |||||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (заполняется при желании) | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Отчество указывается при наличии. ** Для граждан без определенного места жительства. | |||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей; инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; одиноким инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; | |||||||||||||||||||||||||||||
инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009, проживающим в семьях, состоящих исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства II группы. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять | |||||||||||||||||||||||||||||
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||||||||||||||
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||
не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей; | |||||||||||||||||||||||||||||
не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального | |||||||||||||||||||||||||||||
найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение). | |||||||||||||||||||||||||||||
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления): | |||||||||||||||||||||||||||||
Лично на приеме в отделе социальной защиты населения администрации | |||||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||||||||||||
В Многофункциональном центре предоставления государственных услуг ( МФЦ)***; | |||||||||||||||||||||||||||||
В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги | |||||||||||||||||||||||||||||
(функции) в Санкт-Петербурге" (Портал)****; | |||||||||||||||||||||||||||||
Отправить посредством почтового отправления по адресу | . | ||||||||||||||||||||||||||||
________________ *** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги посредством МФЦ. **** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||||||
сшифровка подписи)* | |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | |||||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||
(выдается заявителю) | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) |