Действующий

Об утверждении формы согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 июня 2022 года N 385н



Форма



Согласие
гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы


     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)

года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу:

и проживающий(-ая) по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)

паспорт: серия

N

, выдан

,

(кем выдан, дата)

СНИЛС:

-

-

,

(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета)

даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы меня /направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина

(нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

года рождения, законным или уполномоченным представителем

которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082), и специального диагностического

оборудования в

,

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина).

Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

С личным присутствием

Без личного присутствия

     Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации

(полное наименование медицинской организации)

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу в целях

.

(указать цель направления на медико-социальную экспертизу).

     

          Мне разъяснен порядок проведения медико-социальной экспертизы, цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, отказаться от направления на медико-социальную экспертизу, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов).

по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя гражданина)

(адрес места жительства законного или уполномоченного представителя гражданина)

(подпись гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)

(расшифровка подписи)

(подпись лечащего врача/ заведующего отделением медицинской организации)

(расшифровка подписи)

"____" ________________ 20___ г.

(дата)

________________

Далее - Перечень.

Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.

Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст.2506).

Пункт 5 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).

Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст.2506).

При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".