Об утверждении формы согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 июня 2022 года N 385н
Форма
Согласие
гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы
Я, | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного или уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||
года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: | ||||||||||||||||
и проживающий(-ая) по адресу: | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(адрес места жительства гражданина либо его законного или уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||
паспорт: серия | N | , выдан | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(кем выдан, дата) | ||||||||||||||||
СНИЛС: | - | - | , | |||||||||||||
(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета) | ||||||||||||||||
даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы меня /направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||||||||||||
года рождения, законным или уполномоченным представителем | ||||||||||||||||
которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) | ||||||||||||||||
оборудования в | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина). | ||||||||||||||||
Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить) | |||||
С личным присутствием | Без личного присутствия | ||||
.Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) | ||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
медицинской организации | ||
(полное наименование медицинской организации) | ||
мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу | ||
. | ||
(указать цель направления на медико-социальную экспертизу) | ||
в целях
Мне разъяснен порядок проведения медико-социальной экспертизы
, цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, отказаться от направления на медико-социальную экспертизу, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы) заявления в простой письменной форме.
Также мне разъяснено, что согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов)
.
по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений | в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением | в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | ||||||
Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя гражданина) | |||
(адрес места жительства законного или уполномоченного представителя гражданина) | |||
(подпись гражданина либо его законного или уполномоченного представителя) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись лечащего врача/ заведующего отделением медицинской организации) | (расшифровка подписи) | ||
"____" ________________ 20___ г. | |||
(дата) | |||
________________
Далее - Перечень.
Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.
Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст.2506).
Пункт 5 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).
Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст.2506).
При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".