О формировании регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жгонеугрожающими и хроническими прогрессирующими (редкими) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3
 к приказу Министерства здравоохранения Амурской области
     от 28.03.2014 года N 366

Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугро6. Код территории адреса
места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований: жающими и хроническими
 прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
 жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

____________________________________

(наименование медицинской организации)

Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1,1 группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления): (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:

______________

(нэпнсгтовэнпс)

серия номер выдан " ____" года

____________

.(кем выдан)

_______________________________

{заполняется печатными буквами)

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС*

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

13. Код заболевания по МБК**:

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень(3),

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да нет

_____________________

(нужное подчеркнуть)

16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень ,

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского приме- нения для лечения заболевания, включенного в Перечень(1),

____________