О формировании регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жгонеугрожающими и хроническими прогрессирующими (редкими) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Амурской области от" __ "
Направление
на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
____________________________
(нпошиегея печатными буквами)
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1,1 группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:
___________________
(пэкыепоынне)
серия номер выдан "____ " года
___________
(кем выдан)
9. Серия и номер ОМС
10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):
12. Диагноз заболевания (состояние):
13. Код заболевания по МБК*
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень(3),
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да нет
_____________________
(лужи ос подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень***,
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского приме- нения для лечения заболевания, включенного в Перечень(1),
_____________
(подпись)