О внесении изменений и дополнений в постановление Правительства Москвы от 13.06.95 N 498 (утратило силу с 09.04.2002 на основании постановления Правительства Москвы от 09.04.2002 N 276-ПП)

Заказчик N отд.

_____

Округ

___________

Адрес подачи

________________

Дата и время подачи

"___" ____________199

г.

час.

______

мин.

_______

Причинаэвакуации

_________________________________________________

Предметэвакуации

_________________________________________________

___________________________________________________________________

Осмотром установлено:

колеса

______,

зеркала

_____,

багажник

__________

колпаки колес

______,

допол.фары

_____,

антенна

_____,

радио

__________

пробка бензобака

______,

щетки стеклоочистителя

______,

фаркоп

________

В салоне просматривается

____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Внешние повреждения

______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Направление   составлено   инспектором   ГАИ  на основании протокола об

административном правонарушении от

_______________

N

_____________

Фамилия, имя, отчество

_____________________________________________

Номер нагрудного знака

_____________________________________________

Подпись

___________________________________________________________

Исполнитель:

Фамилия, имя, отчество

_____________________________________________

Номер служебного удостоверения

______________________________________

Подпись

___________________________________________________________

     На основании распоряжения мэра Москвы от

________

N

_____________

"О внесении дополнений и изменений в постановление Правительства Москвы от 13.06.95 N 498 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию службы эвакуации автотранспорта в г.Москве за  произведенные  работы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К оплате:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

рублей

Cумма получена полностью.  N квитанции

_______________________________

"____"________________199 г.