ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Галерная ул., д.7, Санкт-Петербург, 190000,

тел. (812) 312-92-36; факс (812) 312-88-35,

e-mail: ktzn@gov.spb.ru; ОКПО 03488870 ОКОГУ 2300220

ОГРН 1079847017910 ИНН/КПП 7838372024/783801001

ПРОТОКОЛ №

об административном правонарушении

"

"

20

года

Место составления протокола:

"

" часов

"

"

минут

Мною,

,

(Должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

на основании части 1 статьи 28.2, пункта 87 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП) составлен настоящий протокол о том, что при

проведении

(Наименование контрольного мероприятия)

в отношении

(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, фамилия и инициалы, должность должностного лица, в отношении которого проводится контрольное мероприятие)

по адресу:

(Место проведения контрольного мероприятия)

выявлено(-ны) следующее(-ие) правонарушение(-я):

(Указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на место, время, способ совершения, существо административного правонарушения, со ссылкой на нормы действующего законодательства, иные сведения, необходимые для разрешения дела)

Таким образом,

(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, фамилия и инициалы, должность должностного лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

совершено административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена частью

статьи

КоАП (далее - правонарушение).

Правонарушение выявлено

"

"

20

года,

часов

минут.

Место совершения правонарушения:

.

Информация о свидетелях (если имеются свидетели):

.

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

Факт совершения административного правонарушения подтверждается:

(Перечислить прилагаемые документы, подтверждающие наличие правонарушения(-й)

Сведения о должностном лице, юридическом лице (индивидуальном предпринимателе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

.

(Фамилия, имя, отчество должностного лица, сведения о его привлечении ранее к административной ответственности, полное наименование, юридический и фактический адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН, должность, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), телефон, сведения о привлечении ранее к административной ответственности, документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность представителя

серия

№

, выдан

"

"

года.

Основания представительства:

.

(Устав юридического лица, доверенность, иные документы: дата, номер)

дата рождения

, место регистрации (место жительства):

телефон:

.

Указанные сведения подтверждаю.

(Подпись должностного лица, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя, его представителя), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

"

"

20

года

Настоящий протокол составлен в присутствии должностного лица, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя, его представителя), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

,

(Должность, фамилия, имя, отчество представителя)

которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, статьями 24.2, 25.1, 25.4, 25.5 и 30.1 КоАП.

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

Объяснения должностного лица, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя, его представителя), в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

.

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

Свидетелям, потерпевшим разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, статьями 25.2 и 25.6 КоАП.

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

Объяснения свидетелей, потерпевший:

.

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

К настоящему протоколу прилагается:

.

Протокол прочитан

(Фамилия, имя, отчество должностного лица, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя, его представителя)

Записано правильно, дополнения и замечания: не поступили/поступили (ненужное вычеркнуть).

Дополнения и замечания к протоколу:

.

(Указать субъекта представления и содержание замечаний)

Должностное лицо, представитель юридического лица (индивидуальный предприниматель, его представитель), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, отказалось от подписания настоящего протокола.

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

Свидетели, потерпевшие:

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)

Должностное лицо, составившее протокол:

/

(Должность)

(Подпись)

(ФИО)

"

"

20

года

Копию настоящего протокола получил:

"

"

20

года

/

(Подпись)

(ФИО)