О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 218-р

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

(наименование района)

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под №

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

№

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес регистрации по месту жительства:

, Санкт-Петербург,

(индекс)

адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде):

,

,

(индекс)

номер телефона:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

________________

Отчество указывается при его наличии.

Для граждан без определенного места жительства.

Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

Заявление о подтверждении права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

Прошу выдать справку, подтверждающую право на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда (далее - справка), мне с сопровождающим лицом в соответствии с пунктом 1 статьи 47 и пунктом 1 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

К заявлению представлены следующие документы:

документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены);

документы, подтверждающие отнесение граждан к категории "граждане без определенного места жительства": сведения о последнем месте жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) (архивная справка о регистрации по месту жительства (форма 9); сведения об отсутствии у гражданина в собственности жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение), жилых помещений по договорам найма (поднайма), отсутствии в пользовании жилых помещений по договорам безвозмездного пользования на территории Российской Федерации;

документы, содержащие сведения о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге, в том числе решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (при наличии);

справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе гражданина).

справка, подтверждающая наличие заболеваний, дающих право на предоставление гражданам дополнительной меры социальной поддержки, выданная медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению.

Для представителя гражданина (дополнительно к документам для гражданина):

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

.

(наименование документа и его реквизиты)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить):

не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального

найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение).

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

С порядком предоставления проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда ознакомлен(а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрировано под №

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-

вано под №

под-

пись

расшиф-

ровка подписи