Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 218-р

Приложение № 3

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 24 сентября 2024 года № 1039-р

Заявление принято:

 

В администрацию

 

 

 

 

(наименование района)

 

 

 

 

 

(дата)

 

района Санкт-Петербурга

 

 

 

и зарегистрировано под №

 

 

 

От

 

 

 

 

(ФИО заявителя)

Специалист

 

 

 

 

 

 

Дата рождения

 

 

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

 

 

 

 

 

 

(наименование документа)

 

 

 

 

 

Серия

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи

 

 

 

 

 

 

Адрес регистрации:

 

 

 

 

 

индекс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер телефона

 

 

 

 

 

 

E-mail

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

 

 

 

(ФИО представителя)

 

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

 

 

 

 

 

 

(наименование документа)

 

 

 

 

 

Серия

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи

 

 

 

 

________________

Отчество указывается при его наличии.


Для граждан без определенного места жительства.


Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

    

Заявление о предоставлении (о возобновлении предоставления) ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

 

 

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить):


инвалидом с детства I группы;


инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;


инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009;

 

одиноким инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009;


инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009, проживающим в семьях, состоящих исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства II группы.


Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

 

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

 

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить):

 

 

 

не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;

 

 

 

 

 

не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального

найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение).

 

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.


Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

 

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

 

 

 

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

 

 

 

посредством СМС-оповещений;

 

 

 

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

 

Петербурге";

 

 

 

посредством уведомлений в социальных сетях.

 

 

Способ получения решения (уведомления):

 

 

 

 

Лично на приеме в отделе социальной защиты населения администрации

 

 

района Санкт-Петербурга;

 

 

 

 

В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

 

предоставления государственных и муниципальных услуг" (МФЦ);

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

 

 

 

 

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги(функции)

 

в Санкт-Петербурге" (Портал);

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

 

 

 

 

 

Отправить посредством почтового отправления по адресу

 

.

 

 

 

Дата

 

Подпись заявителя

 

/

 

/

 

 

 

 

 

(расшифровка подписи)

 

 

Линия отреза

 

 

Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

(выдается заявителю)

 

 

Заявление и документы

 

приняты

 

(фамилия, имя, отчество)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность лица, принявшего документы)

 

(дата)

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)