Приложение № 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24 сентября 2024 года № 1039-р
Заявление принято: |
| В администрацию |
| ||||||||||||||
|
|
| (наименование района) | ||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
(дата) |
| района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
и зарегистрировано под № |
|
|
| От |
| ||||||||||||
|
|
| (ФИО заявителя) | ||||||||||||||
Специалист |
|
|
|
| |||||||||||||
|
| Дата рождения |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Документ, удостоверяющий личность: |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| (наименование документа) | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Серия |
| Номер |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Кем выдан |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Дата выдачи |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Адрес регистрации: | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| индекс |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде): | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Номер телефона |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| От |
| ||||||||||||||
|
|
| (ФИО представителя) | ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Документ, удостоверяющий личность: |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| (наименование документа) | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Серия |
| Номер |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Кем выдан |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
|
| Дата выдачи |
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
________________ Отчество указывается при его наличии.
|
Заявление о предоставлении (о возобновлении предоставления) ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей; инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
одиноким инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009, проживающим в семьях, состоящих исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства II группы. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить): | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
| не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей; | |||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
|
| не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального | |||||||||||||||||
найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение). | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять: | |||||||||||||||||||
________________ Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| посредством уведомлений, направленных по электронной почте; | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| посредством СМС-оповещений; | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт- | ||||||||||||||||||
| Петербурге"; | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| посредством уведомлений в социальных сетях. | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| Лично на приеме в отделе социальной защиты населения администрации |
| ||||||||||||||||
| района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр | |||||||||||||||||
| предоставления государственных и муниципальных услуг" (МФЦ); | ||||||||||||||||||
________________ Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
| В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги(функции) | |||||||||||||||||
| в Санкт-Петербурге" (Портал); | ||||||||||||||||||
________________ Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| Отправить посредством почтового отправления по адресу |
| . | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Дата |
| Подпись заявителя |
| / |
| / | |||||||||||||
|
|
|
|
| (расшифровка подписи) |
| |||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Линия отреза | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов | |||||||||||||||||||
(выдается заявителю) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Заявление и документы |
| приняты | |||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) |
| (дата) |
| (подпись) |
| (расшифровка подписи) |