Об утверждении Порядка осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

(наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного представителя, либо представителя по доверенности)

в отношении

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче заявления законным представителем, либо представителем по доверенности)

прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1 статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Дата рождения

"

"

"

"

г.;

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

СНИЛС

;

Паспорт: серия

№

Дата выдачи

"

"

"

"

г.;

выдан

;

код подразделения

;

номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии)

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", или "Почетный донор СССР", или удостоверении "Почетный донор Донецкой Народной Республики", "Почетный донор Луганской Народной Республики", "Почетный

донор Украины"

;

(вид документа, дата и номер приказа о награждении)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания, если отсутствует

регистрация по месту жительства, месту пребывания)

-

;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Контактный номер телефона

;

Адрес электронной почты (при наличии)

;

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

почтовым переводом на адрес

;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации;

номер лицевого счета

;

наименование банка

;

БИК

,

перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, являющуюся национальным платежным инструментом

Номер карты

Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в социальной сфере) по выбору:

почтовым отправлением на адрес

;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

по электронной почте;

на бумажном носителе в МФЦ;

посредством сети постаматов (при технической реализации);

в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя либо представителя

по доверенности

(указываются в случае подачи заявления законным представителем или представителем по доверенности)

СНИЛС

;

Паспорт: серия

№

Дата выдачи

"

"

"

"

г.;

выдан

;

код подразделения

;

(законного представителя или представителя по доверенности)

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

"

"

"

"

фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя

подпись