№ п/п

Наименование параметра (характеристики)

Описание (значение) параметра (характеристики)

1

2

3

1

Наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществляет деятельность МФО

2

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) МФО

3

Полное наименование МФО

4

Дата государственной регистрации МФО

5

Адрес в пределах места нахождения МФО

6

Адрес для направления корреспонденции МФО

7

Полное наименование саморегулируемой организации (далее - СРО) в сфере финансового рынка, членом которой является МФО

8

Осуществление иных видов финансовой деятельности, подверженных кредитному риску, за исключением микрофинансовой деятельности (например, деятельность по предоставлению поручительств и (или) независимых гарантий, лизинговая деятельность) (да/нет):

8.1

Вид деятельности (указывается наименование)

9

ИНН бюро кредитных историй (далее - БКИ), с которыми у МФО имеются действующие договоры об оказании информационных услуг

10

Уровень МФО в соответствии с главой II требований к реализации мероприятий, осуществляемых субъектами Российской Федерации, бюджетам которых предоставляются субсидии на государственную поддержку малого и среднего предпринимательства, а также физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", в субъектах Российской Федерации, направленных на достижение целей, показателей и результатов региональных проектов, обеспечивающих достижение целей, показателей и результатов федеральных проектов, входящих в состав национального проекта "Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы", и требований к организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

11

Адрес сайта МФО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

12

Используемое автоматизированное программное обеспечение

13

Руководитель МФО

Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Рабочий телефон

Мобильный телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

14

Главный бухгалтер МФО

Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Рабочий телефон

Мобильный телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

15

Ответственный сотрудник МФО

Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Рабочий телефон

Мобильный телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

№ п/п

Наименование источника формирования собственных средств (капитала) МФО

Сумма, тыс. рублей

1

2

3

1

Сумма средств бюджетов и внебюджетных средств, направленных на формирование собственных средств (капитала), на 31 декабря отчетного периода, тыс. рублей, в том числе за счет средств:

1.1

Федерального бюджета, в том числе:

1.1.1

Полученные до 2020 года (включительно)

1.1.2

Полученные начиная с 2021 года:

1.1.2.1

2021

1.1.2.2

2022

1.1.2.3

...

1.2

Бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе:

1.2.1

Полученные до 2020 года (включительно)

1.2.2

Полученные начиная с 2021 года

1.2.2.1

2021 год

1.2.2.2

2022 год

1.2.2.3

.....

1.3

Местного бюджета, в том числе:

1.3.1

Полученные до 2020 года (включительно)

1.3.2

Полученные начиная с 2021 года

1.3.2.1

2021 год

1.3.2.2

2022 год

1.3.2.3

...

1.4

Иных источников, в том числе:

1.4.1

Полученные до 2020 года (включительно)

1.4.2

Полученные начиная с 2021 года

1.4.2.1

2021 год

1.4.2.2

2022 год

1.4.2.3

...

1.5

Финансового результата от деятельности МФО, в том числе:

1.5.1

Полученные до 2020 года (включительно)

1.5.2

Полученные начиная с 2021 года

1.5.2.1

2021 год

1.5.2.2

2022 год

1.5.2.3

....

2

Сумма привлеченных денежных средств (остаток задолженности по всем кредитным обязательствам, действующим в отчетном периоде)