1. Идентификационные сведения о заявителе.

     1.1 Заявитель - юридическое лицо:

     организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименования:

;

     адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

;

     почтовый адрес:

;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:

;

     идентификационный номер налогоплательщика:

;

     адрес электронной почты:

;

     номер контактного телефона:

;

     фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

.

     1.2 Заявитель - индивидуальный предприниматель:

     фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код

подразделения органа, выдавшего паспорт (при наличии):

;

     адрес места жительства:

;

     почтовый адрес:

;

     основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

     индивидуального предпринимателя:

;

     идентификационный номер налогоплательщика:

;

     адрес электронной почты:

;

     номер контактного телефона:

;

     2. Сведения об отдельном производственном объекте:

     сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к отдельному

производственному объекту:

;

     наименование отдельного производственного объекта (наименование площадки, участка, цеха,

здания, сооружения):

;

     регистрационный номер согласно государственному реестру опасных производственных объектов

(в случае наличия регистрационного номера):

;

     место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований по месту нахождения отдельного

производственного объекта:

;

     класс опасности опасного производственного объекта в соответствии с классификацией опасных

производственных объектов:

;

     суммарная стоимость планируемых мероприятий, предусмотренных планом мероприятий:

;

     информация о ранее полученном положительном заключении государственной экологической экспертизы плана мероприятий (предоставляется в случае внесения изменений в план мероприятий или в случае получения положительного заключения государственной экологической экспертизы плана мероприятий при одновременном получении заключения о необоснованности определения сметной стоимости) (наименование документации, на которое получено заключение государственной экологической экспертизы плана мероприятий, дата и номер приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы, название органа, издавшего приказ):

;

     информация об использовании (неиспользовании) для определения сметной стоимости сметных нормативов, а также федеральных единичных расценок, в том числе их отдельных составляющих, к сметным нормам, информация о которых включена в федеральный реестр сметных нормативов в

соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации):

.

     3. Приложение:

     3.1 Сметная стоимость, включающая сводку затрат (при необходимости), локальные сметные расчеты, объектные сметные расчеты, сметные расчеты на отдельные виды затрат, сводный сметный расчет стоимости работ с приложением пояснительной записки на ____ листах;

     3.2 Опись документов на ____ листах.

Прошу организовать и провести проверку сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта.

(должность)

(подпись, печать (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.