О подготовке и выдаче специальных медицинских заключений

УТВЕРЖДЕНО

(наименование федерального государственного

(штамп усиленной квалифицированной электронной подписи руководителя

бюджетного учреждения, подведомственного федеральному органу исполнительной

разработчика заключений или уполномоченного им лица)

власти, адрес, номер телефона, адрес электронной почты,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя разработчика заключений

или уполномоченного им лица)

"____" ___________________________ 20__ г.

основной государственный

регистрационный номер,

(дата утверждения специального

медицинского заключения)

индивидуальный номер налогоплательщика)

     №

(регистрационный номер специального медицинского заключения)