О подготовке и выдаче специальных медицинских заключений
I. Общие сведения
1. На основании заявления |
| |||||
| (сведения о заявлении заказчика или его представителя (заказчиков или их представителей) о подготовке и выдаче | |||||
| ||||||
специального медицинского заключения, повторной подготовке и выдаче специального медицинского заключения - | ||||||
| . | |||||
номер, дата заявления, наименование заказчика или его представителя (заказчиков или их представителей) | ||||||
| ||||||
2. Сведения о доверенности, удостоверяющей полномочия представителя заказчика (представителей заказчиков) | ||||||
| ||||||
(дата выдачи, номер, | ||||||
| . | |||||
сведения об удостоверившем лице) | ||||||
| ||||||
3. В отношении природного лечебного ресурса: |
| |||||
| . | |||||
(наименование природного лечебного ресурса)
| ||||||
4. Описание местоположения природного лечебного ресурса, другие касающиеся его сведения: | ||||||
| ||||||
(перечень координат характерных точек границ территории, на которой располагается природный лечебный ресурс, | ||||||
| ||||||
а также для подземных вод - номер и глубина водозаборной скважины, описание продуктивного водоносного | ||||||
| ||||||
горизонта, для лечебной грязи - размер, форма, протяженность залежи, для других природных | ||||||
| . | |||||
лечебных ресурсов - в зависимости от того, что представляет собой природный лечебный ресурс) | ||||||
| ||||||
5. Материалы для подготовки и выдачи специального медицинского заключения представил (представили): | ||||||
| ||||||
(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, | ||||||
| ||||||
основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; | ||||||
| ||||||
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный | ||||||
| ||||||
регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; | ||||||
| ||||||
для иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства аналог | ||||||
| ||||||
основного государственного регистрационного номера, аналог идентификационного номера налогоплательщика; | ||||||
| . | |||||
для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика)
| ||||||
6. Документы, использованные при подготовке и выдаче специального медицинского | ||||||
заключения: |
| |||||
(перечень документов, представленных для подготовки и выдачи специального | ||||||
| . | |||||
медицинского заключения, с указанием разработчика документа, номера и даты его составления) | ||||||
| ||||||
7. Краткое содержание документов, представленных для подготовки и выдачи специального | ||||||
медицинского заключения: |
| |||||
| (краткое изложение основных положений документов) | |||||
| . | |||||
| ||||||
8. Перечень нормативной документации (технические регламенты, санитарно-эпидемиологические требования и прочие), в соответствии с которым подготовлено и выдано специальное медицинское заключение: | ||||||
| ||||||
(наименование нормативной документации, в том числе нормативных правовых | ||||||
| . | |||||
актов, с указанием использованных структурных единиц) | ||||||
| ||||||
9. Классификационная характеристика природного лечебного ресурса в соответствии с классификацией природных лечебных ресурсов, их характеристик, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации, по каждому классификационному параметру природного | ||||||
лечебного ресурса: |
| |||||
| . | |||||
| ||||||
10. Экспертно-научное обоснование уникальности природного лечебного ресурса: | ||||||
| ||||||
| . | |||||
| ||||||
11. Сведения о пользователях природным лечебным ресурсом (санаторно-курортных организациях, индивидуальных предпринимателях, осуществляющих медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение), а также о лицах, осуществляющих деятельность, предусмотренную статьей 11 Федерального закона "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", реквизиты документов, на основании которых ими осуществляется соответствующая деятельность (при наличии указанных пользователей, лиц): | ||||||
| ||||||
(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, | ||||||
| ||||||
основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, | ||||||
| ||||||
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный | ||||||
| ||||||
регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, | ||||||
| ||||||
для иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего иностранного | ||||||
| ||||||
государства аналог основного государственного регистрационного номера, аналог идентификационного | ||||||
| ||||||
номера налогоплательщика, для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||
| . | |||||
идентификационный номер налогоплательщика, реквизиты лицензии на пользование недрами) | ||||||
: