Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских

     осмотров населения за

20

года

(наименование отчетного месяца)

Коды

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

субъекта Российской Федерации

Наименование медицинской

медицинской

организации

организации

Дата представления

Номер полиса обязательного

Сведения о медицинском работнике

Номер реестра

Номер случая

Размер денежной

Размер денежных

медицинского страхования пациента

Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацев-
тических работников

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицин-
ского работника

счета на оплату медицин-
ской помощи

оказания медицин-
ской помощи

выплаты медицин-
скому работнику (рублей)

средств, подлежащих перечис-
лению медицинской организации (рублей)

Итого

X

X

X

X

Руководитель

МП

(подпись)

(при наличии)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(телефон)

"

"

20

г.

(дата составления)