ИНН

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1112518

Заявление

о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3, 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

Представляется в налоговый орган (код)

Сведения о налогоплательщике

Фамилия

Имя

Отчество

Дата

.

.

рождения

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Код вида документа

Серия и номер

Номер контактного телефона

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в

году социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц.

Заявление составлено на

страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных

в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении заявления

1 - налогоплательщик

2 - представитель налогоплательщика

Данное заявление представлено (код)

на

страницах

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество представителя налогоплательщика)

Дата представления

.

.

Подпись

Дата

.

.

заявления

Наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика

Фамилия, И.О.

Подпись

_______________

      Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

ИНН

Стр.

Фамилия

И.

О.

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента)

010

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН

020

КПП

030

в общей сумме (руб. коп.)

040

.

, из них:

в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды лечения

050

.

в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте

060

.

до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

в сумме, уплаченной за мое обучение в организациях,

070

.

осуществляющих образовательную деятельность, а также за обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, супруга (супруги) по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные

080

.

медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

в размере стоимости лекарственных препаратов для

090

.

медицинского применения, назначенных лечащим врачом мне, супругу (супруге), родителям, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам

100

.

добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей, моих детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

в сумме страховых взносов по договору (договорам)

110

.

добровольного страхования жизни, если такие договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой организацией в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), моих детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством)

в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные

120

.

услуги, оказанные мне, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, физкультурно-спортивными организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта в качестве основного вида деятельности

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)