МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 19 февраля 2024 года № 31-2/200
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2022 г. № 321), взамен Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 января 2023 г. № 31-2/И/2-1075 - 00-10-26-2-06/749.
В.А.Зеленский
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
В.А.Зеленский
от 19 февраля 2024 года № 31-2/200
Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
И.В.Баланин
от 19 февраля 2024 года № 00-10-26-2-06/2778
Одобрено решением рабочей группы
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в части оплаты медицинской помощи в условиях
круглосуточного и дневного стационаров по клинико-
статистическим группам за счет средств обязательного
медицинского страхования в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи
(протокол заседания от 18.10.2023 № 90/31-2/516)
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - рекомендации) подготовлены в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353, в части базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Программа, базовая программа), а также Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Требования), и разъясняют порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.
С учетом изменений, внесенных с 2024 года в способы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования указанными нормативными правовыми актами, настоящими рекомендациями даны соответствующие разъяснения, в том числе в части оплаты профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе по поводу онкологического заболевания, сахарного диабета, болезни системы кровообращения, в рамках установленных Программой средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, проведения медицинским психологом консультирования по направлению лечащего врача по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и/или состоянием, пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период, проведения патолого-анатомических вскрытий (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов) в патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, участвующих в реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Финансовое обеспечение патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов при оказании ВМП, не включенной в базовую программу, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации.
С 2024 года при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара впервые установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема для оказания медицинской помощи больным с вирусным гепатитом C в условиях дневного стационара, которые включают в себя случаи лекарственной терапии хронического вирусного гепатита С в условиях дневного стационара, оплаченные по клинико-статистическим группам заболеваний (далее - КСГ) ds12.016-ds12.019 "Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 1-4)".
Основными отличиями новой модели КСГ от модели КСГ 2023 года являются:
1) изменение количества КСГ в стационарных условиях с 431 до 438 групп, в условиях дневного стационара - с 206 до 207 групп (в том числе 434 КСГ в стационарных условиях и 205 КСГ в условиях дневного стационара без учета групп для оплаты медицинской помощи в федеральных медицинских организациях), в том числе за счет исключения из отдельных КСГ и выделения 9 новых КСГ, предполагающих оперативное вмешательство лапароскопическим доступом:
операции на женских половых органах (уровень 5);
операции на женских половых органах (уровень 6);
операции на женских половых органах (уровень 7);
операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 7);
другие операции на органах брюшной полости, дети;
операции на кишечнике и анальной области (уровень 4);
операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 7);
другие операции на органах брюшной полости (уровень 4);
другие операции на органах брюшной полости (уровень 5).
Актуализированы стоимости КСГ при лечении с применением лекарственных препаратов в рамках случая лечения онкологических заболеваний, хронического вирусного гепатита С, хронического вирусного гепатита B без дельта агента и с дельта агентом, а также медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов.
Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)
1. Основные понятия и термины
В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:
Случай госпитализации в круглосуточный стационар или случай лечения в дневном стационаре (далее также - случай лечения) - случай диагностики и лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
Клинико-статистическая группа заболеваний (далее также - КСГ, группа заболеваний, состояний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;
Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (далее - территориальная программа государственных гарантий);
Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);
Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта Российской Федерации и/или отдельных территорий субъекта Российской Федерации (используемый в расчетах в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации);
Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;
Коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ;
Коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
Коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами;
Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;
Подгруппа в составе КСГ - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом классификационных критериев, в том числе дополнительно устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом правил выделения и применения подгрупп, установленных Приложением 10* к настоящим рекомендациям;
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты, установленные Программой.
Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости (далее - Перечень), установлен Приложением № 4 к Программе и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.
В соответствии с Перечнем сформированы перечни КСГ, используемые для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложения 6* и 7* к настоящим рекомендациям). Указанные перечни в электронном виде размещены на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" в разделе "Документы".
________________
* Приложения см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ, предусмотренным Приложением № 4 к Программе, осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:
- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень видов ВМП), включенных в базовую программу, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, не включенных в базовую программу, для которых Программой установлена средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;
- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;
- услуг диализа, включающих различные методы.
При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ, из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов Территориальной программы государственных гарантий, исключаются средства:
- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;
- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ (в случаях, являющихся исключениями);
- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента (СПК) по сравнению с запланированным.
Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.
Нумерация представлена в формате кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки - это порядковый номер профиля. Например, КСГ "Сепсис, взрослые" в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 - код профиля "Инфекционные болезни" в круглосуточном стационаре, а 005 - порядковый номер КСГ внутри профиля "Инфекционные болезни".
Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования и должен соответствовать установленному Программой.
Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):
a. Диагноз (код по МКБ 10);
b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);
c. Схема лекарственной терапии;
d. Международное непатентованное наименование (далее - МНН) лекарственного препарата;
e. Возрастная категория пациента;
