МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 января 2024 года N 5
Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"
В соответствии с пунктом 4, подпунктом "б" пункта 5, пунктом 8 Правил выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2023 г. N 1987, и в целях утверждения форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях",
приказываю:
Утвердить формы:
заявления о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (приложение N 1 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) (приложение N 2 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу);
справки военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 4 к настоящему приказу).
Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.Шойгу
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
8 февраля 2024 года,
регистрационный N 77188
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 года N 5
Форма
| Командиру воинской части (военному комиссару) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование воинской части (военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от |
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| проживающего (проживающей) по адресу: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия |
| N |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдан |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| (кем и когда) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактный телефон |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| установлением гражданину в период пребывания в добровольческом формировании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
инвалидности; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения контракта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
о пребывании в добровольческом формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| получением гражданином в период пребывания в добровольческом формировании увечья | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ранения, травмы, контузии); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом формировании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(родственное отношение к погибшему (умершему) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
в добровольческом формировании, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(родственное отношение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить отметку в соответствующем квадрате): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| получал (получала); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление от | " |
| " |
| 20 |
| г.; |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата получения компенсации | " |
| " |
| 20 |
| г.; |
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
размер компенсации |
| руб.; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| не получал (получала). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование банка |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер лицевого счета |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
корреспондентский счет банка |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК |
| ИНН |
| КПП |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 8 Указа |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| (подпись, фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В личном деле |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
значатся члены семьи*: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ * В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
супруг (супруга) |
| , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий (проживающая) |
| ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дети |
| , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающие |
| ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мать |
| , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающая |
| ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отец |
| , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полный почтовый адрес каждого) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. |
|