Командиру воинской части

(военному комиссару)

наименование воинской части

(военного комиссариата)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

выдан

(кем и когда)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно),

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)

в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):

установлением гражданину в период пребывания в добровольческом формировании

инвалидности;

установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения контракта

о пребывании в добровольческом формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании;

получением гражданином в период пребывания в добровольческом формировании увечья

 (ранения, травмы, контузии);

гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом формировании

(родственное отношение к погибшему (умершему)

;

гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)

смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании

в добровольческом формировании, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании

(родственное отношение

к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)

Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить отметку в соответствующем квадрате):

получал (получала);

Заявление от

"

"

20

г.;

дата получения компенсации

"

"

20

г.;

размер компенсации

 руб.;

не получал (получала).

Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:

наименование банка

номер лицевого счета

корреспондентский счет банка

БИК

 ИНН

КПП

В соответствии с пунктом 8 Указа

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)

отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

(подпись, фамилия, инициалы заявителя)

В личном деле

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина

значатся члены семьи*:

________________

* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.

супруг (супруга)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

полный почтовый адрес каждого)

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.