Дата выдачи

N

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица

ИНН/КПП/ОГРН

/

/

Телефон (________)

2. Данные о работнике.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Паспортные данные:

серия

, номер

, кем и когда выдан

Адрес регистрации по месту жительства:

субъект Российской Федерации

город

улица

дом

корпус

квартира

СНИЛС

3. Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя в отчетном месяце:

с "___" __________ _______ г. по "___" __________ _______ г.

4. Количество рабочих дней в отчетном месяце в соответствии с установленной у работодателя продолжительностью рабочей недели __________________________

5. Фактически отработано в отчетном месяце _____ рабочих дней

6. Норма времени, установленная работнику графиком работы на отчетный месяц ____ часов

7. Фактически отработано в отчетном месяце ____ часов

8. Фактически начисленная сумма заработной платы за отчетный месяц составила

рублей

(сумма цифрами)

(сумма прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)